Бланк-структура нейропсихологического заключения при подозрении на деменцию

Настоящая бланк-структура разработана на основе:

• Фундаментальной теории системной динамической локализации высших психических функций (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская) — мозг как иерархическая система трёх функциональных блоков (энергетический, операциональный, регуляторный).
• Концепции нейропсихологического фактора и синдромного анализа — объяснение совокупности разнородных симптомов единым механизмом (фактором).
• Современных подходов отечественных авторов (Н.Я. Семаго, А.В. Семенович, Л.С. Цветкова, Т.В. Ахутина) — адаптация классической методологии к задачам клиники и образования.
• Дифференциация нормального старения, лёгкого когнитивного снижения и деменции — структура акцентирована на мнестическом, регуляторном и оптико-пространственном звеньях, наиболее значимых при нейродегенеративной и сосудистой патологии.

Структура и логика нейропсихологического заключения

Предложенная бланк-структура состоит из пяти обязательных частей (плюс реквизиты), которые отражают логику научного анализа:

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДЕМЕНЦИЮ (когнитивное снижение у взрослого / пожилого)

1.1 Паспортная информация

Ф.И.О.: [инициалы и фамилия]
Дата рождения: [дд.мм.гггг], Возраст: [полных лет]
Пол: [мужской/женский]; Образование: [лет, уровень — важно для нормирования]
Ведущая рука: [правая/левая]
Информант (обязательно): [родственник/опекун — степень родства, как давно наблюдает]

1.2 Направление и клинический диагноз

Направивший специалист: [невролог/психиатр/терапевт], учреждение, дата
Основной клинический диагноз (МКБ-10): [например F00.* — деменция при болезни
Альцгеймера; F01.* — сосудистая деменция; F03 — деменция неуточнённая]
Сопутствующие диагнозы: [артериальная гипертензия, СД, депрессия и др.]
Данные нейровизуализации: [МРТ/КТ — атрофия гиппокампа, лейкоареоз, очаги]

1.3 Жалобы (со слов пациента и информанта)

• Снижение памяти на текущие события: [когда замечено, динамика]
• Дезориентация во времени/месте: [есть/нет, в каких ситуациях]
• Трудности в быту и самообслуживании: [финансы, лекарства, дорога домой]
• Изменения речи, счёта, узнавания, поведения: [описание]
Расхождение оценок пациента и информанта: [есть/нет — указывает на критичность]

1.4 Анамнез когнитивного снижения

Дебют: [возраст, обстоятельства]
Характер развития: [постепенный — нейродегенеративный / ступенчатый — сосудистый]
Преморбидный уровень: [образование, профессия, прежняя продуктивность]
Перенесённые заболевания ЦНС, ЧМТ, инсульты, эпизоды делирия: [перечислить]
Текущая терапия: [препараты, влияющие на когниции]

1.5 Поведение в процессе обследования

Контакт: [продуктивный/формальный/затруднён]
Ориентировка в ситуации обследования: [сохранна/нарушена]
Критичность к своему состоянию: [сохранна/снижена/анозогнозия]
Эмоциональный фон: [ровный/тревожный/депрессивный/благодушный]
Утомляемость: [есть с какого момента/нет]

2.1 Ориентировка

Во времени: [год, время года, месяц, число, день недели — что верно]
В месте: [страна, город, учреждение, этаж]
В собственной личности: [сохранна/нарушена]
Вывод: [ориентировка сохранна / частично нарушена / дезориентация]

2.2 Нейродинамика и внимание

Темп и работоспособность: [норма/замедление/истощаемость]
Концентрация и переключаемость (таблицы Шульте, счёт по Крепелину):
время, число ошибок, динамика
Колебания внимания: [есть/нет]
Вывод: [нейродинамические показатели в норме / снижены]

2.3 Память (ключевое звено)

Слухоречевая память «10 слов» (5 предъявлений + отсроченное 20–30 мин):
кривая заучивания: [n/n/n/n/n], отсроченно: [n]
тип нарушения: [снижение объёма / быстрое забывание / тормозимость следов
интерференцией — гиппокампальный тип; парамнезии, конфабуляции]
Зрительная и опосредованная память: [результаты]
Эффект подсказки/узнавания: [улучшает воспроизведение — да/нет]
Вывод: [память сохранна / лёгкое-умеренное-тяжёлое снижение; тип дефекта]

2.4 Праксис (включая рисование часов)

Кинетический и пространственный праксис: [результаты, инертность]
Конструктивный праксис: копирование фигур, куб: [качество]
Тест рисования часов (CDT): [баллы/описание ошибок — план, числа, стрелки]
Вывод: [праксис сохранен / конструктивно-пространственная апраксия]

2.5 Гнозис

Зрительно-предметный и лицевой гнозис: [узнавание; прозопагнозия — да/нет]
Оптико-пространственный гнозис: [часы, карта, схема]
Вывод: [гнозис сохранен / нарушен — модальность]

2.6 Речь, счёт, письмо

Номинация (называние предметов): [амнестические трудности — да/нет]
Понимание речи и логико-грамматических конструкций: [результат]
Счёт и счётные операции: [акалькулия — да/нет]
Письмо и чтение: [сохранны/нарушены]
Вывод: [речевые и счётные функции сохранны / нарушены]

2.7 Мышление и общая когнитивная оценка

Обобщение, аналогии, понимание смысла: [уровень, конкретность, соскальзывания]
Скрининг (указать использованные шкалы и баллы):
MMSE: [___/30]; MoCA: [___/30]; FAB (батарея лобной дисфункции): [___/18]
Вывод: [когнитивное снижение — лёгкое/умеренное/тяжёлое; ведущий профиль]

3.1 Ведущий нейропсихологический фактор

Первичные нарушения: [перечислить выявленные дефекты]
Вторичные нарушения и их механизм: [как вытекают из первичных]
Ведущий фактор: [например — модально-неспецифический мнестический дефект
(гиппокампальный круг); дизрегуляторный (передние отделы); или сочетание
с теменно-височно-затылочным дефицитом]

3.2 Нейропсихологический синдром и предполагаемая локализация

Синдром: [мнестический / дизрегуляторный / задний корковый и др.]
Профиль: [амнестический (альцгеймеровский тип) / подкорково-лобный
(сосудистый, дизрегуляторный) / смешанный]
Предполагаемая заинтересованность структур: [гиппокамп и медиобазальные
отделы / белое вещество и подкорка / височно-теменные зоны]
Сопоставление с нейровизуализацией: [соответствует/не соответствует]

3.3 Сохранные функции и соотнесение с возрастной нормой

Сохранные функции: [перечислить — основа для компенсации]
Отграничение от нормального старения и лёгкого когнитивного снижения (MCI):
[соответствует возрастной норме / превышает ожидаемое для возраста снижение]

4.1 Нейропсихологический диагноз

Выявлен [мнестический / дизрегуляторный / смешанный] синдром,
степень когнитивного снижения: [лёгкая / умеренная / тяжёлая (деменция)].
Структура дефекта: первичный — [___]; вторичные — [___].

4.2 Дифференциально-диагностические соображения

Сопоставление профилей: болезнь Альцгеймера / сосудистая /
смешанная / лобно-височная / с тельцами Леви.
Исключить обратимые причины: депрессивная псевдодеменция, делирий,
дисметаболические и медикаментозные влияния.
Соотнесение с клиническим диагнозом: [соответствует/уточняет]

4.3 Реабилитационный потенциал и прогноз

Благоприятные факторы: [сохранные функции, мотивация, поддержка, резерв]
Неблагоприятные факторы: [тяжесть и темп снижения, коморбидность]
Прогноз: [стабилизация при коррекции сосудистых факторов /
прогредиентное течение]; коды МКБ-11 (справочно): [6D7*]

5.1 Когнитивная коррекция и среда

Когнитивный тренинг с опорой на сохранные звенья: [направления]
Организация безопасной и структурированной среды: [маркировка, расписание,
контроль приёма лекарств, безопасность дома]
Режим сна, активности, сенсорной стимуляции: [рекомендации]

5.2 Работа с родственниками / ухаживающими

Информирование о характере нарушений и тактике общения.
Профилактика выгорания ухаживающих. Юридические и бытовые аспекты опеки.

5.3 Направления и обследования

Невролог / психиатр: [медикаментозная терапия, уточнение диагноза]
Нейровизуализация (МРТ/КТ): [если не проводилась]
Лабораторные тесты обратимых причин: [по назначению врача]

5.4 Сроки повторного обследования

Повторное нейропсихологическое обследование через: [6 месяцев]
Цель: оценка динамики и эффективности терапии.

6.1 Реквизиты специалиста

Нейропсихолог / медицинский психолог: _________________________
(Ф.И.О., должность)
Квалификация: _________________________
(уровень образования, профессиональная переподготовка, сертификаты)
Подпись: _________________________
Дата подписи: [дд.мм.гггг]
Печать учреждения: [место для печати]

6.2 Контактные данные учреждения

Учреждение: [название]
Адрес: [адрес, телефон]
Кабинет: [где проводилось обследование]

6.3 Особые примечания и согласие

ОСОБЫЕ ПРИМЕЧАНИЯ:
[Информация, не вошедшая в стандартные разделы, но важная для вывода]

СОГЛАСИЕ:
Подтверждение получения результатов пациентом / законным представителем.
Подпись пациента / представителя: _________________________
Дата: [дд.мм.гггг]

Правовая и методическая оговорка. Нейропсихологическое обследование является вспомогательным методом и не заменяет врачебный диагноз. Диагноз деменции устанавливает врач (невролог, психиатр) по результатам клинического обследования и нейровизуализации. Действующая в РФ классификация — МКБ-10 (введена приказом Минздрава РФ № 170 от 27.05.1997); оказание медицинской помощи регулируется ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Связанные материалы:

• Когнитивный резерв мозга: как защитить себя от старения и деменции
• МКБ-11: 6D7 Нейрокогнитивные расстройства
• DSM-5: Нейрокогнитивные расстройства

Данная бланк-структура — частный случай универсальной методологии составления профессиональных нейропсихологических заключений, основанной на теориях отечественной нейропсихологии (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская).

Все бланки серии «Бланк-структура заключения» (хаб)

Типовая (универсальная) бланк-структура заключения

Практическое руководство к заполнению бланка заключения