Какова роль нейропсихолога при NCD?

Ключевой специалист — единственный раздел DSM-5, где формально требуется нейропсихологическое тестирование. Диагностика, дифференциальная диагностика этиологий, раннее выявление Mild NCD, динамический мониторинг, дифференциация делирия и деменции, когнитивная реабилитация, работа с близкими, экспертная оценка (медико-социальная экспертиза, оценка дее- и сделкоспособности).

DSM-5 · Раздел 17

Нейрокогнитивные расстройства (Neurocognitive Disorders)

Q: Почему DSM-5 отказался от термина деменция?

По причинам стигматизации (термин имел уничижительные коннотации), неточности (традиционная концепция подразумевала тяжёлое прогрессирующее мнестическое расстройство, что не всегда соответствует реальности — например, поведенческий вариант ЛВД), узости (не охватывал лёгкие формы). Заменён на «нейрокогнитивное расстройство» — нейтральный, описательно точный термин, охватывающий весь спектр от лёгкого до тяжёлого.

Q: Что такое лёгкое нейрокогнитивное расстройство (Mild NCD)?

Принципиально новая категория DSM-5, соответствующая бывшему MCI: умеренное когнитивное снижение в 1+ из 6 доменов, не нарушающее функциональную независимость. Клиническая значимость — раннее выявление прогрессирующих заболеваний (3-10% пациентов в год прогрессируют до Major NCD). Окно для ранней диагностики и потенциальной терапии.

Q: Чем большое NCD отличается от лёгкого?

Главное различение — наличие или отсутствие нарушения функциональной независимости. Большое NCD — требует помощи в инструментальных активностях повседневной жизни. Лёгкое NCD — человек справляется самостоятельно, хотя для этого может требоваться больше усилий, времени или компенсаторных стратегий.

Q: Что такое 6 когнитивных доменов?

DSM-5 формально определил 6 доменов для оценки NCD: сложное внимание, исполнительные функции, обучение и память, язык, перцептивно-моторные функции, социальное познание. Беспрецедентная для DSM формализация нейропсихологической структуры. Помогает в стандартизации диагностики и дифференциации этиологических подтипов.

Q: Как отличить делирий от деменции?

Делирий — острое начало (часы-дни), флуктуации в течение суток, центральные нарушения внимания и сознания, обратим. Деменция — постепенное начало, стабильность в течение суток, сохранная ясность сознания на ранних стадиях, прогрессирующая. Возможно наслоение делирия на деменцию у пожилых при госпитализации.

Q: Какие этиологические подтипы Major NCD самые частые?

Болезнь Альцгеймера — 60-70% случаев. Сосудистое NCD — 15-20%. NCD с тельцами Леви — 10-15%. Лобно-височная дегенерация — около 5% (у пациентов до 65 лет — одна из ведущих причин). NCD вследствие болезни Паркинсона — у значительной части пациентов на поздних стадиях. Часто множественная этиология (смешанная деменция Альцгеймер + сосудистый компонент).

Q: Эффективны ли терапевтические вмешательства при NCD?

Зависит от этиологии и стадии. При Альцгеймере — ингибиторы холинэстеразы и мемантин, новые антиамилоидные препараты (леканемаб, донанемаб). При сосудистом — контроль факторов риска. При обратимых причинах (B12, гипотиреоз) — лечение основного заболевания. Нефармакологические подходы: когнитивная реабилитация, поддержка ухаживающих, модификация среды. Профилактика: 14 модифицируемых факторов риска по Lancet Commission.

Семнадцатая глава DSM-5 — одна из наиболее значимых для нейропсихологии и клинической медицины разделов классификации. Описывает группу расстройств, общая черта которых — приобретённое снижение когнитивного функционирования относительно прежнего уровня (в отличие от нейроразвитийных расстройств, где речь о нарушении формирования). Раздел кардинально перестроен в DSM-5: упразднены термины «деменция» и «амнестическое расстройство»; введены три центральные категории — делирий, большое и лёгкое нейрокогнитивное расстройство (Major/Mild NCD); формализованы 6 когнитивных доменов для оценки; описаны 13 этиологических подтипов с уровнями диагностической достоверности. Раздел напрямую связан с клинической нейропсихологией: нейропсихологическое обследование — ключевой инструмент диагностики и дифференциации.

⚠️ ВАЖНО. Данный справочник предназначен исключительно для образовательных и информационных целей. Диагностика нейрокогнитивных расстройств требует комплексного подхода: невролог, нейропсихолог, при необходимости нейровизуализация и биомаркеры. Самодиагностика недопустима. При стойких когнитивных жалобах обратитесь к специалисту.

Что объединяет раздел

Раздел 17 описывает расстройства, в которых первичной клинической особенностью является приобретённое снижение когнитивного функционирования. Это концептуально отличает раздел от главы 1 (нейроразвитийные расстройства), где когнитивный профиль никогда не достигал нормативного уровня.

Приобретённый характер. Когнитивный дефицит представляет собой снижение относительно ранее достигнутого уровня функционирования. Это ключевой диагностический принцип — требуется свидетельство значительного снижения, не просто низкие показатели.
Преимущественно этиологическая ориентация. Нейрокогнитивные расстройства — одна из немногих групп DSM-5, где диагноз структурирован вокруг этиологии (тогда как большинство других разделов — вокруг феноменологии). Это отражает реальность: нейрокогнитивные расстройства имеют чёткие нейробиологические/неврологические причины, и их дифференциация критически важна для терапии и прогноза.
Нейропсихологическая основа диагностики. Раздел 17 в DSM-5 — единственный, где формально требуется ссылка на стандартизированное нейропсихологическое тестирование для объективной оценки когнитивного дефицита. Это беспрецедентная роль нейропсихологии в психиатрической классификации.
Связь с функциональной независимостью. Главное различение между большим и лёгким нейрокогнитивным расстройством — наличие или отсутствие нарушения функциональной независимости в повседневной жизни. Это ключевой клинический и социальный маркер.
Высокая клиническая значимость. Большое NCD (бывшее «деменция») — одна из ведущих причин инвалидизации во всём мире, особенно в стареющих популяциях. Лёгкое NCD — важная диагностическая категория для ранней диагностики и потенциального вмешательства до прогрессирования.

Терминологическая революция DSM-5. Самое заметное концептуальное изменение — отказ от терминов «деменция» и «амнестическое расстройство». Эти термины, использовавшиеся столетиями, были признаны: (1) стигматизирующими — «деменция» в широком смысле часто использовалась как уничижительный термин; (2) неточными — термин «деменция» подразумевал тяжёлое, прогрессирующее, преимущественно мнестическое расстройство, что не всегда соответствует клинической реальности (например, лобно-височная дегенерация чаще всего начинается с поведенческих, а не мнестических нарушений); (3) узкими — понятие «амнестическое расстройство» ограничивало внимание мнестическим компонентом, тогда как клиническая картина обычно включает многодоменный дефицит. Введение терминов «большое» и «лёгкое нейрокогнитивное расстройство» решает эти проблемы.

Шесть когнитивных доменов

DSM-5 формально определил шесть когнитивных доменов для оценки нейрокогнитивных расстройств. Это беспрецедентная для DSM формализация нейропсихологической структуры; критически важно для аудитории нейропсихологов и клиницистов.

Сложное внимание

Включает устойчивое внимание, разделённое внимание, селективное внимание, скорость обработки информации. Нарушения проявляются повышенной отвлекаемостью, трудностями выполнять задания при помехах, затягиванием выполнения, ошибками в последовательностях. Тесты: цифровые тесты последовательности (Trail Making, Digit Symbol), Digit Span, тест Струпа.

Complex Attention

Исполнительные функции

Включают планирование, принятие решений, рабочую память, ответ на обратную связь, торможение, гибкость мышления. Нарушения проявляются трудностями организации задач, импульсивностью, ригидностью, проблемами с абстрактным мышлением. Тесты: Wisconsin Card Sorting Test, Tower of London, тесты вербальной и зрительной беглости, Trail Making B, проб Лурии.

Executive Function

Обучение и память

Включают непосредственную память, недавнюю память (свободное воспроизведение и узнавание), долговременную память, имплицитное обучение. Самый часто страдающий домен при болезни Альцгеймера. Различение «свободное воспроизведение vs узнавание» помогает дифференцировать первичные мнестические расстройства (нарушено и то, и другое) от дисисполнительных (страдает воспроизведение, узнавание сохранно). Тесты: Rey AVLT, CVLT, Rey Complex Figure, тест Векслера, мнестические шкалы.

Learning and Memory

Язык

Включает экспрессивную речь (наименование, беглость, грамматика, синтаксис), рецептивную речь (понимание). Нарушения — афазии разных типов. Особо важно при первичных прогрессирующих афазиях (вариант лобно-височной дегенерации), при инсультах в речевых зонах. Тесты: Бостонский тест называния, тесты семантической и фонематической беглости, понимание команд, повторение.

Language

Перцептивно-моторные функции

Включают зрительное восприятие, зрительно-конструктивные функции, перцептивно-моторные навыки, праксис, гнозис. Нарушения: апраксии, агнозии, конструктивные дефициты. Часто страдают при деменции с тельцами Леви, ассоциальной кортико-базальной дегенерации, теменных инсультах. Тесты: копирование сложной фигуры, кубики, конструктивный праксис, узнавание лиц/объектов, графопис.

Perceptual-Motor Function

Социальное познание

Распознавание эмоций, теория психического (модель психики другого), эмпатия, социальные нормы поведения. Особенно важно при поведенческом варианте лобно-височной дегенерации, где нарушения социального познания могут быть первой и главной клинической чертой при сохранной памяти. Также при последствиях орбитофронтальных поражений. Тесты: тесты распознавания эмоций по лицу, Faux Pas Test, тесты теории психического.

Social Cognition

Профиль нарушений по этим доменам помогает в дифференциальной диагностике этиологических подтипов: например, выраженный мнестический дефицит при болезни Альцгеймера vs дисисполнительный профиль при сосудистом NCD vs нарушения социального познания при лобно-височной дегенерации.

Три главные категории

17.1 ★

Делирий

Острое нарушение сознания и внимания, развивающееся за короткое время (часы — дни) с тенденцией к флуктуациям в течение суток. Ядерные критерии: (A) нарушение внимания и осознания; (B) развитие за короткий период с флуктуациями; (C) дополнительный когнитивный дефицит (память, ориентация, язык, восприятие); (D) нарушения не объяснимы другим NCD; (E) есть свидетельство, что нарушение — прямое физиологическое следствие соматического состояния, интоксикации/абстиненции, побочного действия медикамента или множественных причин. Спецификаторы: по этиологии (индуцированный веществом, обусловленный соматическим состоянием, множественные причины); по психомоторной активности (гиперактивный, гипоактивный, смешанный); по течению (острый, персистирующий). Высокая клиническая значимость — часто у госпитализированных пациентов, у пожилых, в послеоперационном периоде; ассоциирован с повышенной смертностью.

Delirium · 293.0 / F05

17.2 ★

Большое нейрокогнитивное расстройство (Major NCD)

Заменило в DSM-5 термин «деменция». Критерии: (A) свидетельство значительного когнитивного снижения относительно прежнего уровня в одном или нескольких из 6 доменов — на основании беспокойств самого пациента/информанта/клинициста + объективных данных нейропсихологического тестирования (или другой количественной оценки); (B) когнитивный дефицит нарушает функциональную независимость в повседневной жизни (требуется помощь со сложными инструментальными действиями — оплата счетов, медикаменты); (C) нет делирия; (D) не объяснимо другим психическим расстройством. Спецификаторы: этиология (см. ниже 13 подтипов); уровень тяжести (лёгкая — инструментальные действия требуют помощи; умеренная — базовые активности требуют помощи; тяжёлая — полная зависимость).

Major Neurocognitive Disorder · 294.x / F02–F03

17.3 ★

Лёгкое нейрокогнитивное расстройство (Mild NCD)

Принципиально новая категория DSM-5. Соответствует тому, что в нейропсихологической литературе ранее называлось «mild cognitive impairment» (MCI). Критерии: (A) свидетельство умеренного когнитивного снижения в одном или нескольких из 6 доменов; (B) когнитивный дефицит не нарушает функциональную независимость — человек может справляться с повседневной жизнью, хотя для этого требуются дополнительные усилия, компенсаторные стратегии, больше времени; (C) нет делирия; (D) не объяснимо другим психическим расстройством. Спецификаторы аналогичны Major NCD. Клиническая значимость: Mild NCD выявляет пациентов в ранней стадии прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний (3–10% пациентов с Mild NCD ежегодно прогрессируют до Major NCD). Окно для ранней диагностики, потенциального терапевтического вмешательства, планирования будущего.

Mild Neurocognitive Disorder · 331.83 / G31.84

Mild NCD — одна из самых обсуждаемых новинок DSM-5. Аргументы «за»: ранняя диагностика — окно для нейропротективных вмешательств; стандартизация ранее размытого понятия MCI; обеспечение клинического внимания пациентам, не отвечающим критериям деменции, но явно страдающим. Аргументы «против»: гипердиагностика; нормальное возрастное снижение может попадать в диагноз; отсутствие специфических нейропротективных терапий снижает практическую пользу; стигматизация. DSM-5 принял аргументы «за», и Mild NCD стал важной частью клинической практики, хотя дискуссия продолжается.

13 этиологических подтипов

Большое и лёгкое NCD имеют 13 этиологических подтипов. Для каждого DSM-5 описывает уровни диагностической достоверности: «вероятный» (probable) и «возможный» (possible). «Вероятный» требует более строгих критериев — например, генетического подтверждения или характерных биомаркеров; «возможный» — только клинических признаков. Это отражает современную доказательную медицину: диагноз становится точнее с развитием биомаркерных технологий.

▸

NCD вследствие болезни Альцгеймера

Самая частая причина Major NCD у пожилых. Постепенное прогрессирующее когнитивное снижение с ядерным мнестическим дефицитом (раннее нарушение эпизодической памяти) и последующим вовлечением других доменов. Гистопатология: бета-амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки тау-белка. «Вероятный» диагноз требует генетического подтверждения (мутации APP, PSEN1, PSEN2 при семейных формах) или все три признака: чёткое снижение в памяти и обучении плюс ещё один домен; постепенное прогрессирование; отсутствие смешанной этиологии.

NCD Due to Alzheimer’s Disease · 331.0 / G30.x

▸

NCD вследствие лобно-височной дегенерации

Гетерогенная группа: поведенческий вариант (наиболее частый — ядерные нарушения социального познания, поведения, исполнительных функций при относительно сохранной памяти; раннее снижение эмпатии, расторможенность, апатия, изменения пищевого поведения); семантический вариант первичной прогрессирующей афазии (потеря семантических знаний, нарушение наименования и понимания значения слов); аграмматический/неплавный вариант ППА (нарушение грамматики, телеграфная речь). Часто начинается раньше Альцгеймера (50–60 лет).

NCD Due to Frontotemporal Lobar Degeneration · 331.19 / G31.0x

▸

NCD с тельцами Леви

Третья по распространённости причина деменции. Ядерные клинические особенности: флуктуирующая когнитивная функция (с выраженными колебаниями внимания и ясности сознания); рекуррентные подробные зрительные галлюцинации; спонтанные паркинсонические двигательные особенности; расстройство поведения в REM-сне (RBD) — см. главу 12. Особенность профиля — относительная сохранность памяти на ранних этапах при выраженных перцептивно-моторных и исполнительных нарушениях. Высокая чувствительность к нейролептикам.

NCD with Lewy Bodies · 331.82 / G31.83

▸

Сосудистое NCD

Когнитивное снижение, обусловленное цереброваскулярными поражениями — инсультами (большими или множественными лакунарными), хронической ишемией белого вещества. Может развиваться остро (после большого инсульта) или постепенно (хроническая ишемическая болезнь мелких сосудов). Профиль чаще дисисполнительный, с замедлением психомоторной скорости, относительно сохранной памятью. Связано с кардиоваскулярными факторами риска (гипертония, диабет, фибрилляция предсердий).

Vascular NCD · 290.4x / F01.x

▸

NCD вследствие черепно-мозговой травмы

Когнитивный дефицит, развивающийся после ЧМТ и сохраняющийся в остром/постостром периоде. Профиль зависит от локализации поражения; чаще всего страдают исполнительные функции (фронтальные поражения), скорость обработки, внимание. Ассоциирован с повышенным риском развития нейродегенеративных заболеваний в будущем (особенно множественные ЧМТ — хроническая травматическая энцефалопатия у спортсменов контактных видов).

NCD Due to TBI · 294.10/11 / F02.8x

▸

NCD, индуцированное веществом или медикаментом

Когнитивный дефицит, развивающийся в связи с хроническим употреблением ПАВ или медикаментов. Сохраняется и после прекращения интоксикации/абстиненции. Самый частый клинический пример — алкогольное NCD с корсаковским синдромом или деменцией. Также: опиоидное, стимуляторное, ингалянтное NCD; медикаментозно-индуцированное (особенно холинолитики, бензодиазепины у пожилых).

Substance/Medication-Induced NCD

▸

NCD вследствие ВИЧ-инфекции

Спектр от асимптомного нейрокогнитивного нарушения до тяжёлой ВИЧ-ассоциированной деменции. С появлением антиретровирусной терапии тяжёлые формы стали редкими, но Mild NCD при ВИЧ остаётся распространённым. Профиль чаще «подкорковый» — замедление, исполнительные нарушения, нарушения памяти.

NCD Due to HIV Infection · 294.10/11 / F02.4

▸

NCD вследствие прионной болезни

Включает болезнь Крейтцфельдта-Якоба и другие прионные заболевания. Быстро прогрессирующее (от месяцев до 1–2 лет от начала до летального исхода) когнитивное снижение, часто с миоклониями, атаксией, корковыми зрительными нарушениями. Редкое, но клинически драматичное состояние.

NCD Due to Prion Disease · 294.10/11 / F02.1

▸

NCD вследствие болезни Паркинсона

Когнитивное снижение, развивающееся в контексте установленной болезни Паркинсона. По временному критерию: симптомы Паркинсона должны предшествовать когнитивным нарушениям как минимум на 1 год (это разграничивает с NCD с тельцами Леви, где нарушения развиваются параллельно). Профиль — дисисполнительный с замедлением и нарушениями зрительно-пространственных функций.

NCD Due to Parkinson’s Disease · 294.10/11 / F02.3

▸

NCD вследствие болезни Гентингтона

Аутосомно-доминантное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена HTT. Триада: двигательные нарушения (хорея), психиатрические (депрессия, психотические симптомы, изменения личности), когнитивные (дисисполнительный профиль). Когнитивное снижение часто предшествует двигательным нарушениям. Доступна генетическая диагностика.

NCD Due to Huntington’s Disease · 294.10/11 / F02.2

▸

NCD вследствие другого медицинского состояния

Гетерогенная группа: после нейроинфекций (нейросифилис, менингоэнцефалиты), при опухолях ЦНС, при эндокринных заболеваниях (гипотиреоз), при нутриционных дефицитах (B12), при аутоиммунных энцефалитах, при нормотензивной гидроцефалии. Часто — потенциально обратимые причины при своевременной диагностике и лечении основного заболевания.

NCD Due to Another Medical Condition

▸

NCD множественной этиологии

Когнитивный дефицит обусловлен сочетанием нескольких этиологий. Очень частая клиническая реальность: например, болезнь Альцгеймера + сосудистый компонент (mixed dementia) — до 25% случаев Major NCD у пожилых. Также: ЧМТ + хроническое употребление алкоголя; ВИЧ + хроническое употребление стимуляторов; и др. Кодируются все этиологии.

NCD Due to Multiple Etiologies

▸

Неуточнённое NCD

Используется когда нейрокогнитивный дефицит явно установлен, но этиология не может быть определена (на этапе первичной оценки, при недостаточной диагностической информации, при неясной клинической картине). Часто временный диагноз с последующим уточнением.

Unspecified NCD · 294.x / F09

Изменения DSM-5 по сравнению с DSM-IV

Раздел нейрокогнитивных расстройств — один из наиболее радикально перестроенных в DSM-5.

Параметр	DSM-IV (1994)	DSM-5 (2013)
Название раздела	«Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства»	«Нейрокогнитивные расстройства» — упрощено и нейтрально
Термин «деменция»	Центральный термин раздела	Упразднён. Заменён на «большое нейрокогнитивное расстройство» (Major NCD)
Термин «амнестическое расстройство»	Самостоятельный диагноз	Упразднён. Покрывается NCD соответствующих этиологий
Лёгкое нейрокогнитивное расстройство (MCI)	Не было самостоятельного диагноза	Введено как Mild NCD — важнейшая новинка раздела
Когнитивные домены	Не формализованы	Формализованы 6 доменов — беспрецедентная для DSM нейропсихологическая структура
Этиологические подтипы	Несколько обозначены	Систематически 13 подтипов, с уровнями достоверности (probable/possible)
Болезнь с тельцами Леви	Не было отдельного диагноза	Введён как самостоятельный этиологический подтип
Поведенческий вариант ЛВД	Не было детальной классификации	Включён в NCD вследствие лобно-височной дегенерации
Уровни диагностической достоверности	Не было	Probable/possible — впервые формально введено
Роль нейропсихологического тестирования	Упоминалась	Формально требуется как один из источников объективной оценки

Отличия от МКБ-10/11

Параметр	DSM-5	МКБ-10 (РФ)	МКБ-11
Терминология	«Нейрокогнитивные расстройства» — деменция упразднена	F00–F03 «деменция» — термин сохранён	6D70–6D8Z «нейрокогнитивные расстройства» — деменция перенесена в спецификаторы
Лёгкое NCD/MCI	Самостоятельный диагноз	Нет (используется F06.7 «лёгкое когнитивное расстройство» — ограниченно)	6D71 «лёгкое нейрокогнитивное расстройство» — как DSM-5
Делирий	В разделе	F05	6D70
Болезнь с тельцами Леви	Самостоятельный подтип	Кодируется через F02.8 «деменция при других уточнённых заболеваниях»	Самостоятельный подтип
ЛВД	Самостоятельный подтип с вариантами	F02.0 «деменция при болезни Пика»	Самостоятельный подтип
Уровни достоверности	Probable/possible	Нет	Аналогичные градации
6 когнитивных доменов	Формализованы	Нет формальной структуры	Близко к DSM-5

Практическое следствие для РФ. При оформлении документации в РФ используется МКБ-10, где сохранён термин «деменция». Это создаёт коммуникативные различия с международной литературой, где DSM-5 терминология (Major NCD) становится стандартом. На практике клиницисты часто используют термины параллельно. МКБ-11 во многом гармонизирована с DSM-5: введены большое и лёгкое NCD, упразднено доминирование термина «деменция», введены 13 этиологических подтипов. При переходе на МКБ-11 в РФ диагностика существенно изменится в сторону DSM-5 модели.

Изменения в DSM-5-TR (2022)

Текстовая ревизия 2022 года внесла важные обновления в разделе:

Биомаркеры болезни Альцгеймера. Расширено описание роли биомаркеров (амилоид и тау через ПЭТ или ликвор; нейровизуализация атрофии гиппокампа). Подчёркнута их важность для «вероятной» этиологической диагностики, особенно в ранних/атипичных случаях.
Концепция «диссоциация исследовательских/клинических критериев». Указано, что биомаркерные исследовательские критерии (NIA-AA 2018) и клинические критерии DSM-5 могут давать разные диагнозы у одного пациента; рекомендации по комбинированному использованию.
Обновлённые эпидемиологические данные. Уточнённая распространённость по всем этиологическим подтипам, новые данные о факторах риска и модифицируемых факторах деменции (на основе доклада Lancet Commission on Dementia 2020/2024).
Хроническая травматическая энцефалопатия (CTE). Расширены данные о ХТЭ — нейродегенеративном заболевании после повторных ЧМТ (часто у спортсменов контактных видов, военных). Этиология описана в рамках NCD вследствие ЧМТ.
Терминологические уточнения. Заменены некоторые устаревшие или стигматизирующие формулировки.

Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах

Раздел 17 — ядро профессиональной деятельности клинической нейропсихологии. Нейропсихолог — ключевой специалист в диагностике, дифференциации и ведении этих пациентов.

▸

Нейропсихологическое обследование как стандарт

DSM-5 явно требует ссылки на стандартизированное нейропсихологическое тестирование для объективной оценки когнитивного дефицита. Это беспрецедентная роль нейропсихологии в психиатрической классификации. Стандартный объём обследования: оценка всех 6 когнитивных доменов с нормативными данными для возраста и образования.

▸

Дифференциальная диагностика этиологий

Нейропсихологический профиль — один из ключевых источников информации для дифференциации этиологий. Болезнь Альцгеймера — ядерный мнестический дефицит со снижением и воспроизведения, и узнавания; ЛВД поведенческий вариант — нарушения социального познания и исполнительных функций при сохранной памяти; сосудистое NCD — дисисполнительный профиль с замедлением; деменция с тельцами Леви — флуктуирующие нарушения внимания и зрительно-пространственных функций. См. когнитивные функции.

▸

Раннее выявление Mild NCD

Чувствительное нейропсихологическое тестирование — ключевой инструмент выявления Mild NCD на ранних стадиях. Скрининговые методы (MMSE, MoCA) часто недостаточно чувствительны на этой стадии; требуется развёрнутое обследование. Окно для ранней диагностики и потенциальных нейропротективных вмешательств. Особенно важно у пациентов с RBD (ранний предиктор α-синуклеинопатий).

▸

Дифференциация делирия и деменции

Критическая клиническая задача, особенно в стационаре. Делирий — острое начало, флуктуации, нарушения внимания и ясности сознания; обратим. Деменция — постепенное начало, стабильность в течение суток, ясность сознания. Возможно наслоение делирия на деменцию — частая клиническая ситуация у пожилых. Нейропсихологический мониторинг помогает в дифференциации.

▸

Когнитивная реабилитация

Доказательная база поддерживает несколько направлений: стратегии компенсации (внешние памяти, организация среды); тренинг исполнительных функций (особенно для Mild NCD и легкого Major NCD); стимуляция активности (когнитивная стимуляция как групповая терапия для умеренной деменции); работа с близкими (психообразование, обучение управлению поведенческими симптомами).

▸

Кодирование функционального профиля

Для пациентов с NCD продуктивно использовать МКФ: коды b1 (психические функции — b110 сознание, b117 интеллектуальные, b140 внимание, b144 память, b164 исполнительные); коды d (d1 обучение и применение знаний, d2 общие задачи, d4 мобильность, d5 самообслуживание, d6 домашняя жизнь, d8 работа). Особо важны e коды (средовые факторы) — семейная поддержка, ассистивные технологии, доступ к медицинской помощи. МКФ-кодирование используется для медико-социальной экспертизы.

Частые вопросы

Почему DSM-5 отказался от термина «деменция»?

По нескольким причинам. Стигматизация: термин «деменция» в широком культурном использовании часто имел уничижительные коннотации, особенно в английском языке (по-русски «слабоумие» — ещё более стигматизирующий перевод). Это затрудняло диалог с пациентами и близкими. Неточность: традиционная концепция «деменции» подразумевала тяжёлое прогрессирующее преимущественно мнестическое расстройство. Это не всегда соответствовало клинической реальности — например, поведенческий вариант лобно-височной дегенерации часто начинается с поведенческих и социальных нарушений при сохранной памяти; некоторые формы NCD не прогрессируют (после стабилизировавшейся ЧМТ или после однократного инсульта). Узость: термин не охватывал лёгкие формы (теперь — Mild NCD/MCI), хотя они клинически значимы. Замена на «нейрокогнитивное расстройство» решает эти проблемы — термин нейтрален, описательно точен (нейро = биологическая основа, когнитивное = что нарушено) и охватывает весь спектр от лёгкого до тяжёлого. Важно: на практике термин «деменция» ещё широко используется (особенно в МКБ-10, в старшей литературе, в общении с пациентами — некоторые специалисты считают, что замена ничего не меняет в стигматизации, а только усложняет коммуникацию).

Что такое лёгкое нейрокогнитивное расстройство (Mild NCD)?

Mild NCD — принципиально новая категория DSM-5, описывающая пациентов с умеренным когнитивным снижением, не нарушающим функциональную независимость. Клинически соответствует тому, что в нейропсихологической литературе ранее называлось «mild cognitive impairment» (MCI). Ключевые особенности: снижение в 1+ из 6 когнитивных доменов, объективно подтверждённое тестированием (типично 1–2 стандартных отклонения ниже нормы); человек справляется с повседневной жизнью, но для этого требуются дополнительные усилия, компенсаторные стратегии, больше времени; нет делирия. Клиническая значимость: Mild NCD — важная категория для ранней диагностики прогрессирующих заболеваний; 3–10% пациентов с Mild NCD ежегодно прогрессируют до Major NCD (особенно при амнестическом подтипе и положительных биомаркерах). Окно для ранней диагностики, потенциальной терапии, планирования будущего. Дискуссионные аспекты: риск гипердиагностики; нормальное возрастное снижение может попадать в диагноз; пока ограниченные специфические нейропротективные терапии (хотя ситуация меняется с появлением антиамилоидных препаратов).

Чем большое NCD отличается от лёгкого — один критерий разделяет?

Главное концептуальное различение между Major и Mild NCD — наличие или отсутствие нарушения функциональной независимости в повседневной жизни. Большое NCD: когнитивный дефицит существенно нарушает функциональную независимость — человек требует помощи в инструментальных активностях повседневной жизни (управление финансами, прием медикаментов, организация быта, использование транспорта). Лёгкое NCD: человек сохраняет функциональную независимость — справляется с повседневной жизнью самостоятельно, хотя для этого может требоваться больше усилий, времени или компенсаторных стратегий (например, обширные записи, напоминания). На практике различение часто представляет диагностический вызов: оценка функциональной независимости субъективна, зависит от контекста (требования жизни различаются), от информанта. Нейропсихологу необходимо учитывать не только результаты тестов, но и функциональную информацию из интервью с пациентом и близкими. Также есть «серая зона» — пациенты с умеренным дефицитом, у которых функциональная независимость на грани сохранности.

Что такое 6 когнитивных доменов и зачем они нужны?

DSM-5 формально определил 6 когнитивных доменов для оценки нейрокогнитивных расстройств: сложное внимание; исполнительные функции; обучение и память; язык; перцептивно-моторные функции; социальное познание. Это беспрецедентная для DSM формализация нейропсихологической структуры. Зачем они нужны: (1) стандартизация диагностики — оценка должна охватывать все 6 доменов, что обеспечивает полноту обследования; (2) дифференциальная диагностика этиологий — разные подтипы NCD имеют характерные профили нарушений по этим доменам (Альцгеймер — ядерное нарушение памяти; ЛВД поведенческий вариант — социальное познание + исполнительные; сосудистое — дисисполнительное; ДТЛ — перцептивно-моторное + флуктуирующее внимание); (3) отражение современной нейронауки — домены примерно соответствуют функциональным системам мозга; (4) поддержка нейропсихологии — даёт формальную структуру для стандартизированного обследования. Каждый домен оценивается специфическими нейропсихологическими тестами.

Как отличить делирий от деменции?

Принципиальное клиническое различение, особенно в стационаре. Делирий: острое начало (часы — дни); флуктуирующий характер в течение суток; центральные нарушения внимания и ясности сознания; обратим в большинстве случаев при устранении причины. Деменция (Major NCD): постепенное начало (месяцы — годы); относительная стабильность в течение суток; сохранная ясность сознания и внимание на ранних стадиях; в большинстве случаев прогрессирующая, необратимая. Сложность диагностики: у пожилых пациентов часто наблюдается наслоение делирия на имеющуюся деменцию — это частая ситуация при госпитализации (инфекции, операции, новые медикаменты). В таких случаях диагноз — делирий + основное NCD. Этиология делирия — важная задача: интоксикации/абстиненции, побочные действия медикаментов (особенно холинолитики, опиоиды, бензодиазепины), инфекции (особенно мочевые, лёгочные), метаболические нарушения (электролиты, гипогликемия), гипоксия, фокальные неврологические события. Диагностика делирия требует комплексного соматического обследования.

Какие этиологические подтипы Major NCD самые частые?

По современным эпидемиологическим данным распространённость основных подтипов в пожилой популяции примерно следующая. Болезнь Альцгеймера — около 60–70% всех случаев Major NCD. Самая частая причина деменции у пожилых. Профиль — ядерный мнестический дефицит. Сосудистое NCD — около 15–20%. Часто сосуществует с Альцгеймером (смешанная деменция, до 25% случаев). Профиль — дисисполнительный с замедлением. NCD с тельцами Леви — около 10–15%. Третья по частоте. Профиль — флуктуирующее внимание + перцептивно-моторное + RBD + паркинсонические особенности. Лобно-височная дегенерация — около 5%. У пациентов младше 65 лет — одна из ведущих причин. NCD вследствие болезни Паркинсона — у значительной части пациентов с Паркинсоном развивается на поздних стадиях. Реже: ЧМТ, ВИЧ (больше до эпохи АРТ), прионные, болезнь Гентингтона, нутриционные дефициты. Важно: частая множественная этиология — у пожилых редко чисто одна причина; обычно сочетание (Альцгеймер + сосудистое; Альцгеймер + ДТЛ; и др.). Это концептуальная реальность, отражённая в диагнозе «NCD множественной этиологии».

Эффективны ли терапевтические вмешательства при NCD?

Эффективность зависит от этиологии и стадии. Фармакотерапия: при болезни Альцгеймера и ДТЛ — ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и мемантин дают умеренный симптоматический эффект, не останавливают прогрессирование. Антиамилоидные препараты (леканемаб, донанемаб) представляют новое поколение; одобрены для ранних стадий болезни Альцгеймера в ряде стран; замедляют прогрессирование (но не останавливают), требуют осторожности из-за побочных эффектов. При сосудистом NCD — контроль кардиоваскулярных факторов риска (гипертония, диабет, фибрилляция). При NCD вследствие потенциально обратимых причин (B12, гипотиреоз, нормотензивная гидроцефалия, хроническая интоксикация) — лечение основного заболевания. Нефармакологические подходы: когнитивная реабилитация (стратегии компенсации, тренинг функций); психосоциальные интервенции (стимуляция активности, реминисценция); поддержка ухаживающих (важнейший фактор качества жизни для пациента); модификация среды; лечение поведенческих и психологических симптомов деменции (BPSD). Профилактика: Lancet Commission on Dementia (2024) идентифицировала 14 модифицируемых факторов риска (образование, гипертония, ожирение, депрессия, физическая активность, социальная активность, курение, алкоголь, сон, нарушения слуха, ЧМТ, загрязнение воздуха, потеря зрения, повышенный холестерин в среднем возрасте) — управление ими может предотвратить до 45% случаев деменции.

Какова роль нейропсихолога при нейрокогнитивных расстройствах?

Нейропсихолог — ключевой специалист в диагностике и ведении нейрокогнитивных расстройств. Это единственный раздел DSM-5, где формально требуется ссылка на стандартизированное нейропсихологическое тестирование. Ключевые задачи. Диагностика: комплексное обследование с оценкой всех 6 доменов; объективное документирование когнитивного дефицита; различение Major vs Mild NCD на основе функциональной независимости. Дифференциальная диагностика этиологий: анализ когнитивного профиля для различения Альцгеймера vs ЛВД vs ДТЛ vs сосудистого vs иных; интерпретация в контексте нейровизуализации, биомаркеров, неврологического статуса. Раннее выявление: чувствительное обследование для диагностики Mild NCD на ранних стадиях прогрессирующих заболеваний; идентификация подтипов с высоким риском прогрессирования (амнестический Mild NCD при Альцгеймере). Динамический мониторинг: повторная оценка для документирования траектории, ответа на терапию. Дифференциация делирия и деменции — особенно в стационаре. Когнитивная реабилитация: разработка и проведение программ. Работа с близкими: психообразование, обучение управлению поведенческими симптомами. Экспертная оценка: медико-социальная экспертиза; оценка дее- и сделкоспособности; оценка способности водить автомобиль. Междисциплинарное взаимодействие с неврологом, психиатром, гериатром, врачом семейной медицины.

Содержание страницы носит образовательный характер и не воспроизводит дословно диагностические критерии DSM-5/DSM-5-TR, являющиеся объектом авторских прав Американской психиатрической ассоциации. Для клинической работы используйте официальные публикации APA. Описание соотношения с МКБ-10/11 даётся в информационных целях; для точного перевода кодов используйте официальные таблицы соответствий.

Нужна нейропсихологическая или психологическая консультация?

Запишитесь на приём к специалисту центра.

? 8 (495) 414-20-63