DSM-5 · Раздел 2

Шизофренический спектр и другие психотические расстройства (Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders)

Q: Почему DSM-5 упразднил подтипы шизофрении?

По трём причинам: низкая диагностическая стабильность (один и тот же пациент мог получать разные подтипы), низкая валидность (подтипы не различались по этиологии, нейробиологии, ответу на лечение, прогнозу), низкая клиническая полезность. Вместо подтипов введены размерные оценки тяжести 5 доменов. МКБ-11 повторила этот шаг, МКБ-10 в РФ сохраняет классические подтипы.

Q: В чём разница между шизофренией и шизоаффективным расстройством?

При шизофрении аффективные эпизоды занимают меньшую часть длительности болезни. При шизоаффективном расстройстве аффективная симптоматика (депрессивная или маниакальная) присутствует в течение большей части суммарной длительности активной и резидуальной фаз. Это уточнение DSM-5 повысило специфичность диагноза.

Q: Почему шизотипическое расстройство в двух разделах?

Это единственный диагноз DSM-5 с двойной классификацией. С одной стороны — расстройство личности (стойкий паттерн с ранней молодости), с другой — часть шизофренического спектра (генетическая связь с шизофренией, схожие нейробиологические находки). DSM-5 отразил обе стороны.

Q: Что такое кататония и почему она стала спецификатором?

Психомоторный синдром: ступор, мутизм, негативизм, восковая гибкость, эхопраксия, стереотипии. В DSM-IV была подтипом шизофрении, но встречается при многих расстройствах. DSM-5 превратил её в универсальный спецификатор. Имеет важное практическое значение: требует специфической терапии (бензодиазепины, ЭСТ) независимо от основного диагноза.

Q: Что такое когнитивный дефицит при шизофрении?

Стойкие нарушения внимания, рабочей памяти, исполнительных функций, скорости обработки информации, социального познания. Присутствует у 80-85% пациентов, может предшествовать первому психотическому эпизоду. Современная нейропсихология рассматривает его как «четвёртое измерение» расстройства. Прогностически важен: сильнее коррелирует с функциональным исходом, чем продуктивная симптоматика.

Q: Чем краткосрочное психотическое расстройство отличается от шизофрении?

Длительностью и исходом. Краткосрочное психотическое: 1 день — 1 месяц с полным возвратом к преморбидному функционированию. Шизофреноформное: 1-6 месяцев. Шизофрения: 6+ месяцев общей картины с выраженным снижением функционирования. Окончательный диагноз нередко уточняется по мере наблюдения за течением.

Q: Все ли психозы относятся к этой главе DSM-5?

Нет. Раздел 2 описывает только состояния, где психотическая симптоматика является основной. Психотические переживания при других расстройствах (депрессии, биполярном, ПТСР, нейрокогнитивных) кодируются в соответствующих разделах со спецификатором «с психотическими чертами».

Q: Какова роль нейропсихолога при шизофрении?

Диагностическая (оценка когнитивного дефицита, дифференциальная диагностика), реабилитационная (когнитивная ремедиация), прогностическая (оценка функциональных перспектив), образовательная (психообразование). Нейропсихолог работает в команде с психиатром, психотерапевтом, социальным работником.

Вторая глава DSM-5 объединяет расстройства, характеризующиеся отклонениями в одном или нескольких из пяти ключевых доменов: бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и речь, грубо дезорганизованное или аномальное двигательное поведение (включая кататонию), негативные симптомы. Самый известный диагноз раздела — шизофрения. DSM-5 внёс серьёзные концептуальные изменения по сравнению с DSM-IV: упразднил классические подтипы шизофрении (параноидный, гебефренический, кататонический), ввёл размерные оценки тяжести и превратил кататонию в универсальный спецификатор.

⚠️ ВАЖНО. Данный справочник предназначен исключительно для образовательных и информационных целей. Диагностика психических расстройств должна проводиться только квалифицированными специалистами. Самодиагностика недопустима. При наличии симптомов обратитесь к врачу.

Что такое шизофренический спектр

«Шизофренический спектр» — организующая идея этой главы DSM-5: расстройства расположены не как изолированные нозологии, а как спектр, в котором один полюс представлен лёгкими и кратковременными формами психотических состояний, а другой — тяжёлыми хроническими (классической шизофренией). Между ними — промежуточные расстройства, отличающиеся длительностью симптоматики, выраженностью функциональных нарушений и соотношением психотических и аффективных компонентов.

Концепция спектра отражает современное понимание психоза как трансдиагностического феномена. Психотические переживания (бред, галлюцинации, измененное восприятие реальности) могут возникать при многих состояниях — биполярном расстройстве, тяжёлой депрессии, ПТСР, нейрокогнитивных расстройствах, интоксикациях, неврологических заболеваниях. Раздел 2 DSM-5 описывает не все психотические состояния, а только те, где психотический симптомокомплекс является основной диагностической особенностью.

Принципиальный сдвиг DSM-5: отказ от традиционного подразделения шизофрении на подтипы (параноидная, гебефреническая/дезорганизованная, кататоническая, недифференцированная, резидуальная). Подтипы существовали со времён Эмиля Крепелина и Эйгена Блейлера, но современные исследования показали их низкую диагностическую стабильность (пациент может в течение жизни «переходить» от одного подтипа к другому), низкую валидность (подтипы не связаны с различиями в этиологии, нейробиологии, ответе на лечение или прогнозе) и низкую клиническую полезность. Вместо подтипов DSM-5 ввёл размерные оценки тяжести по каждому из пяти ключевых доменов — это даёт более информативное описание клинической картины.

Пять ключевых доменов психотической симптоматики

DSM-5 организует описание психотических расстройств вокруг пяти доменов. Каждый диагноз раздела предполагает наличие симптомов хотя бы из одного-двух доменов. Понимание этой пятимерной структуры — ключ к дифференциальной диагностике.

Бред

Стойкие ложные убеждения, не поддающиеся коррекции и не характерные для культурного контекста человека. Тематика: преследования, отношения, величия, ревности, эротический, ипохондрический, нигилистический. Различают «причудливый» (заведомо невозможный) и «непричудливый» бред.

Delusions · продуктивный симптом

Галлюцинации

Восприятия при отсутствии внешнего стимула. По модальностям: слуховые (наиболее частые при шизофрении), зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные. DSM-5 уточняет: гипнагогические/гипнопомпические переживания и галлюцинации в контексте интенсивных религиозных практик не считаются психопатологией.

Hallucinations · продуктивный симптом

Дезорганизованное мышление и речь

Формальные расстройства мышления, проявляющиеся в речи: соскальзывание, разорванность ассоциаций, тангенциальность, бессвязность, неологизмы. В тяжёлых формах речь становится практически непонятной («словесный салат»).

Disorganized Speech · продуктивный симптом

Грубо дезорганизованное или аномальное двигательное поведение

Включает дезорганизованное поведение (нелепые поступки, неадекватный возрасту/контексту поведенческий репертуар), а также кататонический спектр: ступор, мутизм, негативизм, восковая гибкость, кататоническое возбуждение, эхопраксия, стереотипии.

Disorganized/Abnormal Behavior · кататония

Негативные симптомы

«Минус-симптомы» представляют собой убыль психической продукции. Аволя (снижение мотивации), алогия (бедность речи), ангедония (неспособность переживать удовольствие), уплощение аффекта, асоциальность. В современной шизофренологии негативные симптомы считаются ключевыми с точки зрения долгосрочного прогноза и функционального исхода.

Negative Symptoms · дефицитарные симптомы

Помимо этих пяти доменов, в современной литературе часто выделяют шестой — когнитивный дефицит. Хотя в ядро диагностических критериев он не входит, нарушения внимания, рабочей памяти, исполнительных функций, скорости обработки информации и социального познания фиксируются у большинства пациентов с шизофренией и имеют большее прогностическое значение для функционального исхода, чем продуктивная симптоматика. Это поле прямой работы клинической нейропсихологии.

Диагнозы раздела

В разделе несколько крупных диагностических категорий, упорядоченных по нарастанию тяжести и длительности.

2.1

Шизотипическое расстройство личности

Стойкий паттерн социальных и межличностных дефицитов в сочетании с когнитивными или перцептивными искажениями и эксцентричным поведением. Уникальная особенность: диагноз классифицируется одновременно в разделе 2 (шизофренический спектр) и в разделе 18 (расстройства личности) — это единственный такой диагноз в DSM-5. Отражает идею генетической связи с шизофренией.

Schizotypal (Personality) Disorder · 301.22 / F21

2.2

Бредовое расстройство

Один или несколько бредовых идей, длящихся не менее месяца, при отсутствии других ярких психотических симптомов. Функционирование вне области бреда обычно сохранно. Подтипы по тематике: эротоманический, грандиозный, ревностный, преследования, соматический, смешанный, неуточнённый.

Delusional Disorder · 297.1 / F22

2.3

Краткосрочное психотическое расстройство

Внезапное появление одного или нескольких психотических симптомов длительностью от одного дня до одного месяца с последующим полным возвращением к преморбидному уровню функционирования. Может быть с провоцирующим стрессором, без него, или с послеродовым началом.

Brief Psychotic Disorder · 298.8 / F23

2.4

Шизофреноформное расстройство

«Подостряя шизофрения»: симптоматика идентична шизофрении, но длительность от одного до шести месяцев. Если симптоматика сохраняется дольше шести месяцев, диагноз пересматривается на шизофрению.

Schizophreniform Disorder · 295.40 / F20.81

2.5 ★

Шизофрения

Центральный диагноз раздела. Характеризуется наличием не менее двух из пяти ключевых симптомов (минимум один — из продуктивных: бред, галлюцинации, дезорганизованная речь), длительностью клинических нарушений не менее 6 месяцев, выраженным снижением функционирования. В DSM-5 упразднены подтипы (параноидная, гебефреническая, кататоническая и т. д.); вместо них — размерные оценки тяжести по каждому домену.

Schizophrenia · 295.90 / F20.9

2.6

Шизоаффективное расстройство

Период болезни, в котором сосуществуют психотическая симптоматика, удовлетворяющая критериям шизофрении, и аффективные эпизоды (большой депрессивный или маниакальный). Ключевая особенность DSM-5: аффективная симптоматика должна присутствовать в течение бо́льшей части суммарной длительности болезни — иначе диагноз не шизоаффективное, а шизофрения с аффективными эпизодами.

Schizoaffective Disorder · 295.70 / F25.x

2.7

Психотические расстройства, индуцированные веществом или лекарственным препаратом

Бред и/или галлюцинации, возникающие во время или вскоре после интоксикации/абстиненции конкретным веществом, либо как побочный эффект лекарственного препарата. Кодируется отдельно для каждого вещества: алкоголь, каннабис, психостимуляторы, галлюциногены, опиоиды и др.

Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder

2.8

Психотическое расстройство, обусловленное другим соматическим состоянием

Бред и/или галлюцинации как прямое физиологическое следствие соматического заболевания (опухоль ЦНС, эпилепсия височной локализации, ВИЧ, нейросифилис, эндокринные нарушения, аутоиммунные энцефалиты и др.). Требует тщательной соматической диагностики.

Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition

2.9

Кататония

В DSM-5 кататония — универсальный спецификатор, который присоединяется к различным диагнозам. Три варианта: кататония, ассоциированная с другим психическим расстройством (шизофренией, биполярным, депрессивным); кататония вследствие соматического состояния; неуточнённая кататония. Это серьёзное концептуальное изменение по сравнению с DSM-IV, где она была подтипом шизофрении.

Catatonia · спецификатор / F06.1

2.10

Другие уточнённые / неуточнённые шизофренические спектровые расстройства

Резервные категории для состояний с психотической симптоматикой, не удовлетворяющих полностью критериям конкретных диагнозов раздела. Используются для клинически значимых состояний на этапе первичной оценки или недостатка информации.

Other Specified / Unspecified · 298.8/9 / F28-F29

Что изменил DSM-5 по сравнению с DSM-IV

В этом разделе DSM-5 внёс одни из самых существенных концептуальных изменений во всей классификации:

Параметр	DSM-IV (1994)	DSM-5 (2013)
Подтипы шизофрении	5 подтипов: параноидный, дезорганизованный, кататонический, недифференцированный, резидуальный	Упразднены. Вместо них — размерные оценки тяжести каждого домена
Критерии шизофрении	Достаточно одного «причудливого» бреда или «комментирующих» голосов	Требуется ≥2 симптомов Критерия A, минимум один — продуктивный (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь)
Кататония	Подтип шизофрении	Универсальный спецификатор, применимый к нескольким расстройствам
Шизоаффективное	Аффективные эпизоды должны быть «значительной частью» длительности	Аффективные эпизоды должны быть «бо́льшей частью» длительности — уточнение, повышающее специфичность
Шизотипическое	Только в разделе расстройств личности	Двойная классификация: и в шизофреническом спектре, и в РЛ
Размерная оценка	Нет	Шкала Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity для каждого из 5 доменов

Отличия от МКБ-10/11

Раздел шизофренического спектра — один из тех, где между DSM-5, МКБ-10 (действующая в РФ) и МКБ-11 наблюдаются существенные расхождения.

Параметр	DSM-5	МКБ-10 (РФ)	МКБ-11
Шизофрения, подтипы	Упразднены	F20.0–F20.5: параноидная, гебефреническая, кататоническая, недифференцированная, резидуальная	Упразднены (как DSM-5)
Длительность для шизофрении	≥6 месяцев общей картины	≥1 месяц явной психотической симптоматики	≥1 месяц
Шизотипическое	В шизофреническом спектре + в РЛ	F21 — шизотипическое расстройство (близко к шизофрении, не РЛ)	В шизофреническом спектре (как DSM-5)
Кататония	Универсальный спецификатор	F20.2 (кататоническая шизофрения), F06.1 (кататония при соматических)	6A40 — отдельный диагностический блок
Острые/кратковременные психозы	Brief Psychotic Disorder ≤1 мес.	F23 — подробная классификация острых полиморфных психозов с/без шизофренической симптоматики	6A23 — острое и транзиторное психотическое расстройство
Шизоаффективное	Строгие критерии преобладания аффективной симптоматики	F25.x — подтипы по аффективной полярности	6A21

Практическое следствие для РФ: при оформлении документации в РФ диагноз шизофрении кодируется по МКБ-10 с указанием подтипа (например, F20.0 «параноидная шизофрения»). При этом для психотерапевтической работы, нейропсихологического заключения и международной коммуникации параллельно может использоваться DSM-5 с размерной оценкой тяжести по 5 доменам. Отметим, что российская психиатрическая школа исторически тонко работает с подтипами шизофрении — и этот аппарат остаётся клинически полезным даже на фоне международного отказа от них.

Изменения в DSM-5-TR (2022)

Текстовая ревизия 2022 года в разделе шизофренического спектра принесла следующие обновления:

Эпидемиологические данные. Обновлены показатели заболеваемости и распространённости шизофрении (около 0,3–0,7% населения за всю жизнь), уточнены гендерные различия, возраст начала.
Расширение раздела суицидального риска. Шизофрения сопряжена с высоким риском суицида (около 5% пациентов), особенно в ранние годы заболевания. DSM-5-TR расширил клинические рекомендации по оценке этого риска.
Культуральные особенности. Расширены сведения о влиянии культурного контекста на содержание психотической симптоматики (тематика бреда, голоса религиозного характера, культурно-специфические синдромы).
Когнитивный дефицит. Расширен раздел о когнитивных нарушениях при шизофрении и их значении для функционального исхода.
Терминологические уточнения. Заменены устаревшие или стигматизирующие формулировки.

Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах

Шизофренический спектр — одна из центральных областей применения клинической нейропсихологии. Когнитивный дефицит при шизофрении — это не «побочный» феномен, а центральная характеристика, во многом определяющая прогноз.

▸

Когнитивный профиль шизофрении

Типичные нарушения: внимание (особенно устойчивое), рабочая память, исполнительные функции (планирование, гибкость, торможение), скорость обработки информации, эпизодическая память, социальное познание (распознавание эмоций, теория психического). См. когнитивные функции.

▸

Когнитивная ремедиация

Cognitive remediation therapy (CRT) — научно обоснованное направление реабилитации шизофрении, ориентированное на тренировку когнитивных функций. Мета-анализы показывают умеренный эффект на когнитивные показатели и функциональный исход. В РФ часть подобных программ разрабатывается на основе луриевской методологии.

▸

Дифференциальная диагностика

Нейропсихологическое обследование помогает в дифференциации первого психотического эпизода: первичная шизофрения vs психоз вследствие нейродегенеративного заболевания, эпилепсии, аутоиммунного энцефалита, употребления ПАВ. Профиль когнитивного дефицита при этих состояниях различается.

▸

Кодирование функционального профиля

Для пациента с шизофренией продуктивно использовать МКФ: коды b1 (психические функции), особенно b117 (интеллектуальные), b140 (внимание), b144 (память), b164 (исполнительные); коды d (активность и участие) для описания социального и трудового функционирования.

▸

Психообразование и комплаенс

Понимание пациентом и семьёй структуры заболевания, природы психотической симптоматики, важности фармакотерапии — критически важный компонент психотерапии при шизофрении. Здесь нейропсихолог работает в связке с психиатром и психотерапевтом.

▸

Раннее выявление продромальных состояний

«Состояние клинически высокого риска психоза» (CHR-P, prodrome) изучается в разделе 3 DSM-5 (Section III) как «синдром аттенуированного психоза» — пока не полноценный диагноз. Нейропсихологическое обследование в этих случаях помогает оценить когнитивный риск.

Частые вопросы

Почему DSM-5 упразднил подтипы шизофрении?

По трём основным причинам. Низкая диагностическая стабильность: исследования показали, что один и тот же пациент может на разных этапах болезни получать диагноз разных подтипов — это означало, что подтипы не описывают устойчивые клинические сущности. Низкая валидность: подтипы не различались между собой по этиологии, нейробиологическим маркерам, ответу на лечение или прогнозу — то есть не несли клинически полезной информации. Низкая клиническая полезность: в реальной практике диагноз «параноидной шизофрении» или «гебефренической» не влиял на выбор терапии. Вместо подтипов введены размерные оценки тяжести каждого из 5 доменов — это даёт более информативный профиль. Стоит отметить: МКБ-11 повторила этот шаг, но МКБ-10 (действующая в РФ) сохраняет классические подтипы.

В чём разница между шизофренией и шизоаффективным расстройством?

В соотношении психотической и аффективной симптоматики. При шизофрении могут возникать аффективные эпизоды, но они занимают меньшую часть общей длительности болезни. При шизоаффективном расстройстве — наоборот: аффективная симптоматика (депрессивная или маниакальная) присутствует в течение бо́льшей части суммарной длительности активной и резидуальной фаз болезни. Это уточнение DSM-5 повысило специфичность шизоаффективного диагноза. Клинически шизоаффективное часто имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения, но худший, чем биполярное расстройство с психотическими симптомами.

Почему шизотипическое расстройство в двух разделах одновременно?

Это единственный диагноз DSM-5 с двойной классификацией. Концептуально шизотипическое расстройство, с одной стороны, — расстройство личности (стойкий паттерн поведения с ранней молодости, охватывающий многие сферы жизни); с другой стороны — часть шизофренического спектра (генетические исследования показывают, что у родственников больных шизофренией шизотипическое расстройство встречается в несколько раз чаще, чем в общей популяции; нейробиологические находки во многом схожи с шизофренией). DSM-5 решил отразить обе стороны. МКБ-10 классифицирует F21 ближе к шизофрении (вне РЛ), МКБ-11 — как DSM-5.

Что такое кататония и почему она стала спецификатором?

Кататония — психомоторный синдром с характерным набором симптомов: ступор, мутизм, негативизм, восковая гибкость (тело сохраняет приданную позу), кататоническое возбуждение, эхопраксия (повторение движений других людей), эхолалия, стереотипии, гримасничание. В DSM-IV кататония была подтипом шизофрении, но современные исследования показали, что она встречается при многих расстройствах: биполярном, депрессивном, нейрокогнитивных нарушениях, аутоиммунных энцефалитах, неврологических заболеваниях. Поэтому DSM-5 превратил её в универсальный спецификатор, который может присоединяться к разным основным диагнозам. Это имеет важное практическое значение: кататония требует специфической терапии (бензодиазепины, ЭСТ), независимо от основного диагноза.

Что такое когнитивный дефицит при шизофрении и почему он важен?

Когнитивный дефицит — стойкие нарушения внимания, рабочей памяти, исполнительных функций, скорости обработки информации, эпизодической памяти, социального познания. Он присутствует у 80–85% пациентов с шизофренией, нередко предшествует первому психотическому эпизоду (продромальная фаза) и остаётся стабильным в ремиссии. Современная нейропсихология рассматривает его как «четвёртое измерение» расстройства наряду с продуктивными, негативными и дезорганизационными симптомами. Прогностически важен: когнитивный дефицит сильнее коррелирует с функциональным исходом (работа, самостоятельность, социальное функционирование), чем тяжесть продуктивной симптоматики. Поэтому когнитивная ремедиация занимает всё более важное место в комплексной терапии.

Чем краткосрочное психотическое расстройство отличается от шизофрении?

Главное отличие — длительность и исход. Краткосрочное психотическое расстройство (Brief Psychotic Disorder) — это острый эпизод длительностью от одного дня до одного месяца с полным возвратом к преморбидному уровню функционирования. Шизофреноформное расстройство — симптоматика как при шизофрении, длительность 1–6 месяцев. Шизофрения — длительность 6+ месяцев общей картины (включая продромальный и резидуальный периоды) с выраженным снижением функционирования. На практике это означает, что окончательный диагноз нередко уточняется по мере наблюдения за течением. Острый психоз с провоцирующим стрессором, разрешающийся за неделю, и хроническое психотическое расстройство, продолжающееся годами, — разные клинические сущности с разным прогнозом и разной терапевтической стратегией.

Все ли психозы относятся к этой главе DSM-5?

Нет. Раздел 2 описывает только те состояния, где психотическая симптоматика является основной диагностической особенностью. Психотические переживания при других расстройствах относятся к соответствующим разделам с использованием спецификатора «с психотическими чертами»: большое депрессивное расстройство с психотическими чертами (раздел 4); биполярное расстройство с психотическими чертами (раздел 3); посттравматическое стрессовое расстройство с диссоциативными симптомами; нейрокогнитивное расстройство с поведенческими нарушениями (раздел 17). Это соответствует современному пониманию психоза как трансдиагностического феномена.

Какова роль нейропсихолога при шизофрении?

Несколько ключевых задач. Диагностическая — оценка когнитивного дефицита, его структуры и тяжести; помощь в дифференциации первого психотического эпизода (первичная шизофрения vs психоз другой этиологии); оценка инсайта и комплаенса. Реабилитационная — разработка и проведение программ когнитивной ремедиации, направленных на тренировку нарушенных функций. Прогностическая — оценка функциональных перспектив (трудоспособности, способности к самостоятельной жизни) на основе когнитивного профиля. Образовательная — психообразование пациента и семьи, особенно в части когнитивных аспектов заболевания. Нейропсихолог работает в команде с психиатром, психотерапевтом, социальным работником.

Содержание страницы носит образовательный характер и не воспроизводит дословно диагностические критерии DSM-5/DSM-5-TR, являющиеся объектом авторских прав Американской психиатрической ассоциации. Для клинической работы используйте официальные публикации APA. Описание соотношения с МКБ-10/11 даётся в информационных целях; для точного перевода кодов используйте официальные таблицы соответствий.

Нужна нейропсихологическая или психологическая консультация?

Запишитесь на приём к специалисту центра.

? 8 (495) 414-20-63