DSM-5 · Раздел 3

Биполярное и связанные расстройства (Bipolar and Related Disorders)

Q: В чём разница между БАР I и БАР II?

БАР I — требует хотя бы одного маниакального эпизода в анамнезе (тяжёлого, ≥1 недели). БАР II — чередование гипоманиакальных и большой депрессивных эпизодов, маниакальных не было. БАР II не «лёгкая» форма БАР I — депрессивные эпизоды часто более длительны и тяжелы.

Q: Что случилось со смешанным эпизодом?

DSM-5 упразднил жёсткую категорию «смешанный эпизод» DSM-IV и ввёл спецификатор «со смешанными чертами», применимый к маниакальным, гипоманиакальным или депрессивным эпизодам. Это делает диагностику более чувствительной. МКБ-10 в РФ сохраняет F31.6.

Q: Почему повышенная активность добавлена в критерии мании?

DSM-IV требовал только аномального настроения, что приводило к гипердиагностике у подростков. DSM-5 потребовал, чтобы настроение обязательно сопровождалось повышением активности или энергии. Это ужесточило критерии и отражает понимание мании как не только аффективного, но и психомоторного состояния.

Q: Чем циклотимия отличается от БАР?

Циклотимия — хронические колебания настроения ≥2 лет, при которых ни гипомания, ни депрессия не достигают полных критериев эпизодов. Часто рассматривается как продромальная форма БАР: у 15-50% со временем развивается полный синдром БАР I или II.

Q: Как отличить БАР от большого депрессивного расстройства?

Признаки в пользу биполярности: ранний дебют, рекуррентность, депрессии с атипичными чертами (гиперсомния, повышенный аппетит), послеродовые эпизоды, психотические черты, быстрый ответ или инверсия аффекта на антидепрессанты, семейная отягощённость по БАР. Скрининг — MDQ.

Q: Сохраняется ли когнитивный дефицит между эпизодами?

Да, у ~60% пациентов с БАР когнитивный дефицит сохраняется в эутимии. Поражаются: устойчивое внимание, вербальная память, исполнительные функции, скорость обработки, социальное познание. Тяжесть коррелирует с числом перенесённых эпизодов. Стойкий дефицит — ведущий предиктор функционального исхода.

Q: Бывает ли БАР у детей?

Полноценное БАР у детей до подросткового возраста встречается редко. DSM-5 ввёл новый диагноз DMDD (разрушительное расстройство дисрегуляции настроения) для детей с хронической раздражительностью и вспышками гнева — это исключает их из БАР. У подростков и молодых взрослых БАР встречается, дебют чаще на 15-25 лет.

Q: Какова роль нейропсихолога при БАР?

Диагностическая (оценка когнитивного дефицита, дифференциальная диагностика), прогностическая (функциональные перспективы), реабилитационная (когнитивная и функциональная ремедиация), психообразовательная. Нейропсихолог работает в команде с психиатром и психотерапевтом.

Третья глава DSM-5 объединяет расстройства, для которых характерна смена настроения с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами, чаще всего чередующимися с депрессивными. В DSM-5 биполярные расстройства выделены в самостоятельную главу — ключевое концептуальное изменение по сравнению с DSM-IV, где они входили в общую категорию «Расстройства настроения» вместе с депрессивными. Расположение главы между шизофренией и депрессией не случайно: оно отражает мостовое положение биполярного спектра между психотическими и аффективными расстройствами — по симптоматике, генетике и нейробиологии.

⚠️ ВАЖНО. Данный справочник предназначен исключительно для образовательных и информационных целей. Диагностика психических расстройств должна проводиться только квалифицированными специалистами. Самодиагностика недопустима. При наличии симптомов обратитесь к врачу.

Что такое биполярный спектр

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это группа состояний, характеризующихся патологическими колебаниями настроения, активности и энергии. Полюсы колебаний — мания (или её ослабленный вариант, гипомания) на одном конце и депрессия на другом. У большинства пациентов депрессивные эпизоды по частоте и длительности преобладают над маниакальными, что часто приводит к первоначальному ошибочному диагнозу униполярной депрессии.

Концепция «биполярного спектра» отражает идею континуума: от циклотимии (хронические колебания настроения умеренной интенсивности) через биполярное расстройство II типа (с гипоманиями) к биполярному расстройству I типа (с манией, часто с психотическими симптомами). Эпидемиология показывает: классическое БАР I встречается у ~1% популяции, БАР II — у ~1,5%, более широко определяемый спектр — у до 5% популяции.

Почему отдельная глава. До DSM-5 биполярные и депрессивные расстройства объединялись в «Расстройства настроения» (Mood Disorders). DSM-5 разделил их на два самостоятельных раздела по нескольким причинам: (1) БАР имеет принципиально иной паттерн течения, генетическую отягощённость и нейробиологические маркеры; (2) терапия БАР качественно отличается от терапии депрессии (антидепрессанты у БАР могут вызвать инверсию аффекта или ускорить циклы; основа лечения — нормотимики); (3) биполярный спектр имеет нейробиологические сходства с шизофреническим спектром (отсюда расположение этой главы между двумя). МКБ-11 пошла тем же путём, но МКБ-10, действующая в РФ, сохраняет общий блок F30–F39 «Расстройства настроения».

Типы аффективных эпизодов

Диагностика биполярных расстройств строится на идентификации типа аффективного эпизода. DSM-5 различает четыре основных типа эпизодов и несколько спецификаторов.

Маниакальный эпизод

Аномально приподнятое, экспансивное или раздражительное настроение в сочетании с аномально повышенной активностью или энергией, длящееся не менее одной недели (или менее, если потребовалась госпитализация). Сопровождается завышенной самооценкой, снижением потребности во сне, словоохотливостью, скачкой идей, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью с вредными последствиями. Вызывает выраженные функциональные нарушения и/или психотические симптомы. Является обязательным условием для диагноза БАР I.

Manic Episode · базовый эпизод для БАР I

Гипоманиакальный эпизод

Те же симптомы, что и при мании, но менее тяжёлой степени: длительность не менее 4 дней, без психотических симптомов, без госпитализации, без выраженных функциональных нарушений. При этом изменение наблюдаемо окружающими и отчётливо выходит за рамки обычного состояния человека. Является ключевым условием для диагноза БАР II.

Hypomanic Episode · базовый эпизод для БАР II

Большой депрессивный эпизод

Эпизод, идентичный по критериям большому депрессивному расстройству: сниженное настроение и/или ангедония плюс ряд дополнительных симптомов (нарушения сна, аппетита, активности, энергии, концентрации; чувство вины, беспомощности, мысли о смерти), длительностью не менее 2 недель. Может встречаться при БАР I, обязателен при БАР II, бывает и при большом депрессивном расстройстве (раздел 4).

Major Depressive Episode · депрессивный полюс

Эпизод со «смешанными чертами»

В DSM-5 «смешанный эпизод» (mixed episode) как самостоятельная категория DSM-IV упразднён. Вместо него введён спецификатор «со смешанными чертами», который может присоединяться к манию, гипомании или депрессии. Это позволяет описывать пациентов, у которых одновременно присутствуют признаки противоположного полюса — например, депрессия с возбуждением и тревогой или мания с дисфорией.

With Mixed Features · спецификатор

Помимо «смешанных черт», DSM-5 ввёл другие важные спецификаторы:

С тревожным дистрессом — наличие тревожных симптомов, не входящих в ядро аффективных критериев. Ассоциируется с худшим прогнозом и большим риском суицида.
С быстрой цикличностью — ≥4 аффективных эпизодов в течение года. Утяжеляющий фактор; требует особой терапевтической стратегии.
С психотическими чертами — конгруэнтными или неконгруэнтными настроению.
С кататонией — см. главу 2: кататония как универсальный спецификатор.
С послеродовым началом — при дебюте в течение 4 недель после родов.
С сезонным паттерном — при закономерной связи эпизодов с временем года.

Диагнозы раздела

В разделе семь диагностических категорий, упорядоченных от наиболее тяжёлой к наименее специфичной.

3.1 ★

Биполярное расстройство I типа

Центральный диагноз раздела. Требует наличия в анамнезе хотя бы одного маниакального эпизода. Депрессивные эпизоды типичны, но для диагноза не обязательны. Иногда сопровождается психотическими чертами. Распространённость — около 1% населения, мужчины и женщины болеют примерно одинаково. Обычно дебютирует в подростковом или раннем взрослом возрасте.

Bipolar I Disorder · 296.4-296.6 / F31.x

3.2

Биполярное расстройство II типа

Чередование гипоманиакальных и большой депрессивных эпизодов, при этом маниакальных эпизодов в анамнезе никогда не было. В DSM-5 БАР II признан самостоятельной диагностической категорией, а не «мягкой формой» БАР I. Распространённость — около 1,5% населения, чаще у женщин. Часто остаётся нераспознанным, диагностируется как рекуррентное депрессивное расстройство.

Bipolar II Disorder · 296.89 / F31.81

3.3

Циклотимическое расстройство

Хронические колебания настроения длительностью не менее 2 лет (1 год у детей и подростков), включающие гипоманиакальные симптомы и симптомы депрессии, не достигающие полных критериев соответствующих эпизодов. Пациент проводит большую часть времени в симптоматическом состоянии. Считается «продромальной» формой биполярного спектра — у 15–50% пациентов с циклотимией со временем развивается БАР I или II.

Cyclothymic Disorder · 301.13 / F34.0

3.4

Биполярное расстройство, индуцированное веществом или лекарственным препаратом

Аффективные эпизоды (маниакальные, гипоманиакальные, смешанные), возникающие во время или вскоре после интоксикации/абстиненции конкретным веществом либо как побочный эффект препарата. Кодируется отдельно по каждому веществу. Особое значение имеет диагностика индуцированной мании при терапии антидепрессантами — это один из маркеров основного биполярного диатеза.

Substance/Medication-Induced Bipolar Disorder

3.5

Биполярное расстройство, обусловленное другим соматическим состоянием

Аффективные эпизоды как прямое физиологическое следствие соматического заболевания. Типичные причины: гипертиреоз, болезнь Кушинга, рассеянный склероз, ВИЧ-энцефалопатия, опухоли мозга (особенно правой лобной локализации), системная красная волчанка, последствия инсульта.

Bipolar Disorder Due to Another Medical Condition

3.6

Другое уточнённое биполярное расстройство

Резервная категория для случаев, когда симптоматика клинически значима, но не соответствует полностью критериям конкретных диагнозов. Примеры: гипоманиакальные эпизоды длительностью менее 4 дней; гипомания с недостаточным числом симптомов; короткое циклотимическое расстройство (<2 лет); маниакальный эпизод на фоне бредового расстройства.

Other Specified Bipolar and Related Disorder

3.7

Неуточнённое биполярное расстройство

Используется при недостаточности информации для конкретного диагноза — например, на этапе первичного приёма в скорой помощи или при неясной клинической картине, требующей дальнейшего наблюдения.

Unspecified Bipolar and Related Disorder

Что изменил DSM-5 по сравнению с DSM-IV

Параметр	DSM-IV (1994)	DSM-5 (2013)
Расположение в классификации	Раздел «Расстройства настроения» вместе с депрессивными	Самостоятельный раздел между шизофреническим спектром и депрессивными
Критерий A мании/гипомании	Аномально приподнятое или раздражительное настроение	Настроение + аномально повышенная активность или энергия (оба компонента обязательны)
Смешанный эпизод	Самостоятельная диагностическая категория (mixed episode)	Упразднён, заменён на спецификатор «со смешанными чертами», применимый к разным типам эпизодов
Тревожный дистресс	Не кодировался отдельно	Спецификатор «с тревожным дистрессом» с количественной градацией тяжести
Антидепрессант-индуцированная мания	Спорно: считалась ли это истинным БАР	Если симптоматика сохраняется после прекращения препарата — это истинный маниакальный эпизод и БАР I; если разрешается — индуцированное расстройство
БАР у детей	Активная гипердиагностика «детского биполярного расстройства» с сильной раздражительностью	Введён новый диагноз DMDD (см. главу 4) для этих пациентов — исключает их из БАР

Отличия от МКБ-10/11

Параметр	DSM-5	МКБ-10 (РФ)	МКБ-11
Расположение	Самостоятельный раздел	F30–F39 «Расстройства настроения» (общий блок с депрессивными)	Самостоятельный раздел (как DSM-5)
БАР I и БАР II	Отдельные диагнозы	F31.x — нет явного выделения II типа; гипомания кодируется как F31.0	Чёткое разделение БАР I (6A60) и БАР II (6A61)
Смешанный эпизод	Спецификатор	F31.6 — самостоятельная категория «биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный»	Спецификатор (как DSM-5)
Длительность гипомании	≥4 дня	≥4 дня	Несколько дней без жёсткого порога
Циклотимия	≥2 года симптоматики	F34.0 — ≥2 года, в разделе «персистирующих расстройств настроения»	≥2 года, в разделе биполярных

Практическое следствие для РФ: при оформлении документации в РФ диагноз кодируется по МКБ-10. F31.0–F31.5 — биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод соответствующего типа; F31.6 — смешанный эпизод (что соответствует DSM-IV, но не DSM-5). Ключевая особенность: МКБ-10 не разделяет БАР I и БАР II как отдельные нозологические единицы, что может приводить к недостаточно дифференцированной терапевтической стратегии. В психотерапевтическом или нейропсихологическом заключении использование DSM-5 даёт более точное описание клинической картины.

Изменения в DSM-5-TR (2022)

Эпидемиологические данные. Обновлены показатели распространённости в течение жизни (БАР I ~1%, БАР II ~1,5%, циклотимия ~0,4–1%) и возрастных особенностей дебюта.
Суицидальный риск. Подчёркнут особо высокий риск суицида при БАР (15–20% пациентов умирают от суицида — один из самых высоких показателей среди психических расстройств). Расширены клинические рекомендации по оценке риска.
Гендерные различия. Расширены данные о течении и терапии БАР у женщин: послеродовая мания, особенности фармакотерапии в беременности и периоде грудного вскармливания.
Пожилой возраст. Обновлены сведения о БАР с поздним дебютом и его связи с цереброваскулярной патологией («сосудистая мания»).
Когнитивные нарушения. Расширен раздел о стойком когнитивном дефиците в эутимии и его значении для функционального исхода.

Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах

Биполярное расстройство часто рассматривается как «преимущественно фармакологическое» состояние, но нейропсихологический подход к нему — активно развивающаяся область с серьёзной доказательной базой.

▸

Когнитивный дефицит в эутимии

В отличие от большинства депрессивных расстройств, при БАР когнитивные нарушения сохраняются и вне аффективных эпизодов — в «светлых» промежутках. Типично страдают: внимание (особенно устойчивое), вербальная память, исполнительные функции (планирование, торможение, рабочая память), скорость обработки информации, социальное познание. См. когнитивные функции.

▸

Дифференциальная диагностика

Нейропсихологическое обследование помогает в разграничении: БАР II vs пограничное РЛ (где аффективная нестабильность тоже выражена); БАР с психотическими чертами vs шизоаффективное расстройство; БАР с поздним дебютом vs нейрокогнитивные расстройства; БАР с тревожным дистрессом vs тревожные расстройства с колебаниями настроения.

▸

Когнитивная ремедиация

Программы когнитивной ремедиации (Cognitive Remediation) для БАР в последние годы становятся стандартной частью комплексной реабилитации. Особенно эффективны при нарушениях рабочей памяти и исполнительных функций. Часто сочетаются с функциональной ремедиацией (Functional Remediation).

▸

Прогностическая оценка

Тяжесть когнитивного дефицита в эутимии — один из ключевых предикторов функционального исхода: трудоспособности, социального функционирования, способности к самостоятельной жизни. Превосходит по прогностической ценности количество перенесённых эпизодов и тяжесть отдельных эпизодов.

▸

Кодирование функционального профиля

Кодирование по МКФ: b126 (темперамент и личность), b130 (энергия и побуждения), b134 (сон), b140 (внимание), b144 (память), b152 (эмоциональные функции), b164 (исполнительные); d-коды для трудового и социального функционирования.

▸

Психотерапевтическое сопровождение

Доказательно эффективные подходы: семейно-ориентированная терапия (FFT), терапия межличностных и социальных ритмов (IPSRT), КПТ для БАР, психообразование. Все они учитывают необходимость стабилизации режима сна, ритма дня, социальных ритмов — это концептуально близко к нейропсихологическому подходу к регуляторным функциям.

Частые вопросы

В чём разница между БАР I и БАР II?

В тяжести подъёмного полюса. БАР I — требует наличия в анамнезе хотя бы одного маниакального эпизода (тяжёлого, длящегося не менее недели, часто с психотическими симптомами или госпитализацией). Депрессивные эпизоды для диагноза не обязательны, хотя обычно присутствуют. БАР II — характеризуется чередованием гипоманиакальных (более лёгких) и большой депрессивных эпизодов; маниакальных эпизодов в анамнезе никогда не было. Важно: БАР II — не «лёгкая» форма БАР I; это самостоятельный диагноз, при котором депрессивные эпизоды часто более длительны и тяжелы, чем при БАР I, что суммарно не делает заболевание «более лёгким».

Что случилось со «смешанным эпизодом»?

В DSM-IV «смешанный эпизод» — это период, удовлетворяющий полным критериям и маниакального, и большого депрессивного эпизодов одновременно. На практике такая «полная» одновременность встречается редко; чаще наблюдаются эпизоды одного полюса с вкраплениями симптомов противоположного. DSM-5 упразднил жёсткую диагностическую категорию и ввёл спецификатор «со смешанными чертами» — он может присоединяться к маниакальному, гипоманиакальному или большой депрессивному эпизоду при наличии нескольких симптомов противоположного полюса. Это делает диагностику более чувствительной и клинически реалистичной. МКБ-10 в РФ сохраняет категорию F31.6 «смешанный эпизод».

Почему «повышенная активность» добавлена в критерии мании?

В DSM-IV для диагноза маниакального эпизода требовалось только аномально приподнятое или раздражительное настроение + дополнительные симптомы. Это приводило к гипердиагностике, особенно у подростков с нестабильным настроением и у пациентов с другими расстройствами. DSM-5 потребовал, чтобы изменение настроения обязательно сопровождалось аномальным повышением активности или энергии. Это ужесточило критерии и повысило специфичность диагноза. Изменение значимое: оно отражает современное понимание мании как состояния не только аффективного, но и психомоторного.

Чем циклотимия отличается от БАР?

Циклотимия — это хронические, многолетние колебания настроения умеренной интенсивности, при которых ни гипоманиакальные, ни депрессивные симптомы не достигают полных критериев соответствующих эпизодов. Длительность — не менее 2 лет (1 год у подростков). Пациент проводит большую часть времени в симптоматическом состоянии — то «немного приподнят», то «немного сниженно», без стойких ремиссий. Циклотимия часто рассматривается как «продромальная» форма БАР — у 15–50% пациентов со временем разворачивается полный синдром БАР I или II. Терапевтически циклотимия требует длительного лечения нормотимиками, как и «классический» БАР.

Как отличить БАР от большого депрессивного расстройства?

Это одна из самых частых диагностических ловушек. Многие пациенты с БАР, особенно с БАР II, обращаются за помощью именно в депрессивной фазе и могут несколько лет лечиться от «униполярной» депрессии. Признаки в пользу биполярности: ранний дебют (до 25 лет); рекуррентность (множественные эпизоды); депрессии с «атипичными» чертами (гиперсомния, повышенный аппетит, тяжесть в конечностях); послеродовые эпизоды; психотические черты в депрессии; быстрый ответ или инверсия аффекта на антидепрессанты; семейная отягощённость по БАР; короткие гипоманиакальные периоды в анамнезе, не воспринимаемые пациентом как болезнь. При подозрении — скрининг с помощью MDQ (Mood Disorder Questionnaire); см. инструменты скрининга.

Сохраняется ли когнитивный дефицит между эпизодами?

Да, и это одно из ключевых отличий БАР от большой депрессии. У пациентов с большим депрессивным расстройством когнитивные нарушения значительно ослабевают в ремиссии. У пациентов с БАР — когнитивный дефицит в эутимии (между эпизодами) сохраняется примерно у 60% пациентов. Поражаются преимущественно: устойчивое внимание, вербальная память, исполнительные функции, скорость обработки информации, социальное познание. Тяжесть дефицита коррелирует с количеством перенесённых эпизодов — это аргумент в пользу раннего и настойчивого лечения для предотвращения «нейропрогрессии». Стойкий когнитивный дефицит — ведущий предиктор функционального исхода.

Бывает ли БАР у детей?

Полноценное БАР с маниакальными эпизодами у детей до подросткового возраста встречается редко. Однако в США в 1990–2000-х годах резко возросло число диагнозов «детское биполярное расстройство» — часто у детей с тяжёлой раздражительностью и вспышками гнева. Это вело к назначению нормотимиков и антипсихотиков, иногда с серьёзными побочными эффектами. DSM-5 ответил на это введением нового диагноза — разрушительного расстройства дисрегуляции настроения (DMDD), помещённого в главу 4 (депрессивные расстройства). DMDD охватывает детей с хронической раздражительностью и вспышками гнева — и исключает их из БАР. У подростков и молодых взрослых БАР встречается; первый маниакальный эпизод чаще приходится на 15–25 лет.

Какова роль нейропсихолога при БАР?

Несколько ключевых задач. Диагностическая — оценка структуры и тяжести когнитивного дефицита (особенно в эутимии); помощь в дифференциальной диагностике (БАР II vs пограничное РЛ, БАР с поздним дебютом vs нейрокогнитивные расстройства). Прогностическая — определение функциональных перспектив на основе когнитивного профиля. Реабилитационная — разработка программ когнитивной и функциональной ремедиации. Психообразовательная — помощь пациенту и семье в понимании природы заболевания, важности соблюдения режима, регулярности фармакотерапии. Нейропсихолог работает в команде с психиатром и психотерапевтом.

Содержание страницы носит образовательный характер и не воспроизводит дословно диагностические критерии DSM-5/DSM-5-TR, являющиеся объектом авторских прав Американской психиатрической ассоциации. Для клинической работы используйте официальные публикации APA. Описание соотношения с МКБ-10/11 даётся в информационных целях; для точного перевода кодов используйте официальные таблицы соответствий.

Нужна нейропсихологическая или психологическая консультация?

Запишитесь на приём к специалисту центра.

? 8 (495) 414-20-63