DSM-5 · Раздел 5

Тревожные расстройства (Anxiety Disorders)

Q: В чём разница между страхом и тревогой?

Страх — реакция на конкретную, актуальную угрозу. Острый, мобилизует «бей или беги». Тревога — реакция на будущую, неопределённую угрозу. Хроническая, проявляется бдительностью, мышечным напряжением. За острый страх отвечает миндалина, за хроническую тревогу — BNST и корково-лимбические сети.

Q: Почему ОКР больше не тревожное расстройство?

DSM-5 вынес ОКР в отдельную главу. Аргументы: специфическая нейробиология (кортико-стриарно-таламо-кортикальные контуры); характерный фармакологический ответ; обсессивно-компульсивный спектр включает другие расстройства (дисморфическое, накопительство), концептуально близкие между собой. МКБ-10 в РФ классифицирует ОКР как F42 в тревожных.

Q: Можно ли иметь сепарационную тревогу во взрослом возрасте?

Да. DSM-5 убрал возрастное ограничение DSM-IV. Взрослая сепарационная тревога встречается у 1-2% популяции, в трети случаев впервые проявляется во взрослом возрасте. Выражается в чрезмерной тревоге за близких, страхе одиночества, навязчивых проверочных звонках.

Q: Чем паническая атака отличается от панического расстройства?

Паническая атака — симптоматический эпизод: внезапный приступ интенсивного страха с пиком за минуты. Может возникать у здоровых людей. Паническое расстройство — диагноз: повторяющиеся неожиданные атаки + тревога ожидания/избегающее поведение ≥1 месяца. В DSM-5 паническая атака может быть универсальным спецификатором.

Q: Чем агорафобия в DSM-5 отличается от DSM-IV?

DSM-5 выделил агорафобию в самостоятельный диагноз, не обязательно связанный с паническим. Около половины пациентов с агорафобией не имеют истории панических атак. Их тревога связана с общей боязнью оказаться в ситуациях, откуда трудно выбраться или получить помощь.

Q: Как ГТР отличается от нормальной тревожности?

Чрезмерность (несоразмерна угрозе), длительность (≥6 месяцев), неконтролируемость, множественность объектов беспокойства, соматические проявления (мышечное напряжение, нарушения сна), функциональные нарушения. У тревожных по характеру без ГТР тревога фокусирована, контролируема, без соматики, не нарушает функционирование.

Q: Что такое соматический страх?

В DSM-5 распределён по разделам. Тревожное расстройство по поводу болезни — в соматических расстройствах (раздел 9). Расстройство с соматическими симптомами — там же. Специфическая фобия (кровь-инъекция-травма) — в тревожных. Это пришло на смену термину «ипохондрия», который в DSM-5 упразднён.

Q: Какова роль нейропсихолога при тревожных расстройствах?

Диагностическая (когнитивный профиль, дифференциация от нейрокогнитивных расстройств, учёт влияния тревоги на тестирование), терапевтическая (КПТ, тренировка регуляторных функций), реабилитационная (тревога при неврологических заболеваниях), психообразовательная.

Пятая глава DSM-5 объединяет расстройства, общим признаком которых является чрезмерная и стойкая тревога или страх, существенно нарушающие функционирование. Тревожные расстройства — самая распространённая группа психических расстройств: на протяжении жизни их переносит около 30% населения. DSM-5 внёс серьёзные структурные изменения: ОКР и связанные расстройства вынесены в отдельную главу, посттравматическое стрессовое расстройство и связанные — тоже, что отражает современное понимание этих состояний как самостоятельных диагностических групп со своей нейробиологией. Зато сепарационная тревога и селективный мутизм (раньше «детские» диагнозы) переехали в тревожные.

⚠️ ВАЖНО. Данный справочник предназначен исключительно для образовательных и информационных целей. Диагностика психических расстройств должна проводиться только квалифицированными специалистами. Самодиагностика недопустима. При наличии симптомов обратитесь к врачу.

Что объединяет тревожные расстройства

Все расстройства этой главы объединяет ядро — чрезмерный, неадекватный ситуации страх и/или тревога с соответствующими поведенческими нарушениями (преимущественно избегание). Различия между диагнозами касаются типа объекта или ситуации, вызывающих тревогу:

Расставание с значимыми фигурами — сепарационная тревога;
Социальная оценка и коммуникация — социальное тревожное расстройство, селективный мутизм;
Конкретные объекты или ситуации — специфическая фобия;
Внезапные приступы страха без явного триггера — паническое расстройство;
Места, откуда сложно выбраться или получить помощь — агорафобия;
Множественные жизненные ситуации — генерализованное тревожное расстройство;
Внешние факторы (вещества, соматические заболевания) — индуцированные и вторичные.

Эпидемиология: тревожные расстройства встречаются у 30% населения в течение жизни, у 18% ежегодно. Женщины болеют примерно в 2 раза чаще мужчин. Дебют — чаще в детстве и подростковом возрасте, многие расстройства имеют хроническое волнообразное течение во взрослой жизни. Высока коморбидность с депрессией, расстройствами употребления ПАВ и другими тревожными расстройствами.

Реструктуризация DSM-5. Принципиальное концептуальное изменение DSM-5 заключается в сужении категории тревожных расстройств. В DSM-IV сюда входили также ОКР, ПТСР и острое стрессовое расстройство. DSM-5 вынес их в самостоятельные главы — раздел 6 (ОКР и связанные) и раздел 7 (травма и стресс). Это отражает накопленные данные о различиях в нейробиологии, фармакологическом ответе и патогенезе. Парадоксально, но при этом раздел тревожных расстройств расширился: в него вошли сепарационная тревога и селективный мутизм, которые в DSM-IV были «детскими» диагнозами. Это признаёт, что тревога — часто пожизненная склонность, начинающаяся в детстве.

Страх и тревога: ключевое разграничение

DSM-5 явно различает два концептуально близких, но различных понятия. Это разграничение помогает понять структуру раздела.

Параметр	Страх (fear)	Тревога (anxiety)
Природа угрозы	Конкретная, актуальная или воспринимаемая как актуальная	Будущая, неопределённая, гипотетическая
Эмоциональная окраска	Острая, интенсивная, паническая	Мышечное напряжение, бдительность, диффузное беспокойство
Поведенческий ответ	«Бей или беги» (fight-or-flight)	Избегание, защитные стратегии, проверочное поведение
Вегетативное проявление	Резкие симпатические реакции (сердцебиение, потоотделение)	Хроническая активация (мышечная скованность, нарушения сна)
Типичные расстройства	Паническое расстройство, специфические фобии, социальная тревога в острых ситуациях	Генерализованное тревожное расстройство, постоянная тревога ожидания

На практике страх и тревога часто переплетаются. Например, при паническом расстройстве пациент переживает страх во время атаки и тревогу в промежутках — тревогу ожидания следующей атаки. Это разграничение помогает в психотерапевтической работе и в понимании нейробиологических механизмов: за острый страх отвечает преимущественно миндалина, за хроническую тревогу — bed nucleus of the stria terminalis (BNST) и корково-лимбические сети.

Диагнозы раздела

5.1

Сепарационное тревожное расстройство

Чрезмерный страх или тревога по поводу расставания с фигурами привязанности. Длительность — не менее 4 недель у детей и 6 месяцев у взрослых. В DSM-5 диагноз перенесён из «детских» расстройств в тревожные: сепарационная тревога не является исключительно детской — до трети случаев впервые проявляются во взрослом возрасте.

Separation Anxiety Disorder · 309.21 / F93.0

5.2

Селективный мутизм

Стойкая неспособность говорить в конкретных социальных ситуациях (например, в школе), при сохранной речи в других условиях (например, дома). Длительность — не менее 1 месяца, исключая первый месяц в школе. В DSM-5 перенесён в тревожные — рассматривается как тревожно-фобическое состояние, тесно связанное с социальной тревогой.

Selective Mutism · 313.23 / F94.0

5.3

Специфическая фобия

Выраженный страх или тревога перед конкретным объектом или ситуацией, длительностью не менее 6 месяцев, вызывающие активное избегание и нарушения функционирования. Подтипы по тематике: животные, природная среда (высота, вода, гроза), кровь/инъекция/травма, ситуационные (полёт, лифт, замкнутые пространства), другие.

Specific Phobia · 300.29 / F40.2x

5.4

Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)

Стойкий страх социальных ситуаций, в которых человек подвергается возможной критической оценке других. Длительность — не менее 6 месяцев. В DSM-5 спецификатор «только проявление в ситуациях публичных выступлений» (performance only) — для ограниченной формы.

Social Anxiety Disorder · 300.23 / F40.10

5.5 ★

Паническое расстройство

Повторяющиеся неожиданные панические атаки и последующая тревога ожидания и/или дезадаптивное изменение поведения, связанное с атаками. Минимальная длительность тревоги ожидания — 1 месяц. В DSM-5 паническое расстройство и агорафобия отделены друг от друга — могут диагностироваться независимо.

Panic Disorder · 300.01 / F41.0

5.6

Паническая атака как спецификатор

В DSM-5 паническая атака не является самостоятельным диагнозом, но может быть универсальным спецификатором, присоединяемым к любому диагнозу: «БДР с паническими атаками», «ПТСР с паническими атаками». Это уточняет клиническую картину и имеет терапевтические импликации.

Panic Attack Specifier

5.7

Агорафобия

Выраженный страх и избегание двух или более типов ситуаций: общественный транспорт, открытые пространства, замкнутые пространства, очереди или толпы, нахождение вне дома в одиночку. В DSM-5 агорафобия выделена в самостоятельный диагноз, не обязательно связанный с паническим расстройством. Длительность — не менее 6 месяцев.

Agoraphobia · 300.22 / F40.00

5.8

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Чрезмерная тревога и беспокойство по поводу множества событий и деятельностей, которые трудно контролировать. Длительность — не менее 6 месяцев. Сопровождается соматическими симптомами: мышечное напряжение, нарушения сна, утомляемость, раздражительность, трудности концентрации.

Generalized Anxiety Disorder · 300.02 / F41.1

5.9

Тревожное расстройство, индуцированное веществом или лекарственным препаратом

Стойкая тревога или панические атаки, развивающиеся во время или вскоре после интоксикации/абстиненции, либо как побочный эффект препарата. Типичные провокаторы: кофеин, амфетамины, кокаин, отмена бензодиазепинов и алкоголя, бронходилататоры, гормоны щитовидной железы.

Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder

5.10

Тревожное расстройство, обусловленное другим соматическим состоянием

Тревога или панические атаки как прямое физиологическое следствие соматического заболевания. Типичные причины: гипертиреоз, феохромоцитома, гипогликемия, аритмии, ХОБЛ, эпилепсия (особенно височная), вестибулярные расстройства.

Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition

5.11

Другое уточнённое / неуточнённое тревожное расстройство

Резервные категории. «Другое уточнённое» используется при клинически значимой симптоматике с указанием причины несоответствия (например, тревога с недостаточным числом симптомов; ограниченные симптомы паники). «Неуточнённое» — при недостатке информации.

Other Specified / Unspecified Anxiety Disorder

Что изменил DSM-5 по сравнению с DSM-IV

Параметр	DSM-IV (1994)	DSM-5 (2013)
Состав раздела	Включал ОКР, ПТСР, острое стрессовое и тревожные расстройства	Сужен: ОКР и связанные — раздел 6, травма и стресс — раздел 7
Сепарационная тревога	В «Расстройствах детства» с возрастными ограничениями	В тревожных, может диагностироваться у взрослых
Селективный мутизм	В «Расстройствах детства»	В тревожных — как тревожно-фобическое состояние
Паническое расстройство и агорафобия	Один диагноз с двумя вариантами (с/без агорафобии)	Два самостоятельных диагноза, могут существовать независимо
Минимальная длительность	В ряде случаев — минимальная длительность не уточнялась	Стандартизирована — чаще ≥6 месяцев
Социальное тревожное	Подтипы «генерализованный» и «ограниченный»	Спецификатор «только в ситуациях публичных выступлений»
Паническая атака	Не была самостоятельным спецификатором	Универсальный спецификатор для любого диагноза

Отличия от МКБ-10/11

Параметр	DSM-5	МКБ-10 (РФ)	МКБ-11
Раздел тревожных	Сужен (без ОКР, ПТСР)	F40–F41 в общем блоке «Невротических и связанных со стрессом» (F40–F48) с ОКР, ПТСР	Сужен (как DSM-5)
Сепарационная тревога	В тревожных	F93.0 — в разделе детских расстройств	В тревожных (как DSM-5)
Паника и агорафобия	Раздельные диагнозы	F40.0 (агорафобия с уточнением о паническом расстройстве); F41.0 (паническое)	Раздельные диагнозы
Социальная фобия	Социальное тревожное расстройство	F40.1 — социальные фобии	Социальное тревожное расстройство
ГТР	≥6 месяцев чрезмерной тревоги	F41.1 — несколько месяцев	Несколько месяцев

Практическое следствие для РФ: в медицинской документации тревожные расстройства кодируются по МКБ-10. Группа F40 — фобические тревожные расстройства, F41 — другие тревожные расстройства. F40.0 «агорафобия» в МКБ-10 уточняется через дополнительный 5-й знак: F40.00 без панического, F40.01 с паническим расстройством — что близко к DSM-5 концептуально.

Изменения в DSM-5-TR (2022)

Эпидемиологические данные. Обновлены показатели распространённости с учётом постпандемических данных — существенный рост тревожных расстройств после COVID-19, особенно у молодёжи и медицинских работников.
Гендерные различия. Расширены сведения о различиях в клинической картине и течении у мужчин и женщин.
Культуральные особенности. Расширены данные о культурно-специфических вариантах тревожных синдромов (например, taijin kyofusho в Японии — социальная тревога, специфически связанная со страхом доставить дискомфорт другим).
Диагностика у пожилых. Уточнены особенности диагностики тревожных расстройств в пожилом возрасте, дифференциация с нейрокогнитивными расстройствами и соматическими состояниями.
Терапевтические рекомендации. Обновлены сведения о первой линии терапии (СИОЗС/СИОЗСН), КПТ как доказательной альтернативе медикаментам при лёгких и умеренных формах.

Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах

▸

Когнитивный профиль тревоги

Типичные нарушения: атенциональные смещения в сторону угрожающих стимулов; нарушения рабочей памяти (особенно при ГТР); снижение скорости обработки в тревожных контекстах; интерпретативные искажения. Эти особенности — ключевая мишень когнитивной модели тревоги (Beck, Clark).

▸

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ — золотой стандарт психотерапии тревожных расстройств. Эффективность доказана для всех диагнозов раздела. Ключевые техники: экспозиция с предотвращением реакции, когнитивная реструктуризация, релаксация, тренировка осознанности. Эффекты сравнимы с фармакотерапией, лучше сохраняются в катамнезе.

▸

Дифференциальная диагностика

Нейропсихологическое обследование помогает разграничить: ГТР с когнитивными жалобами vs нейрокогнитивные расстройства; тревожно-депрессивные смешанные состояния; тревогу при соматических заболеваниях; влияние тревоги на результаты тестирования (тревожные пациенты часто демонстрируют ложно сниженные результаты).

▸

Тревога при неврологической патологии

Тревога часто сопровождает неврологические заболевания: эпилепсию (особенно височную), последствия инсульта, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, мигрень. Здесь нейропсихолог работает в тесной связи с неврологом, помогая отличить «реактивную» тревогу от тревоги как органического симптома.

▸

Скрининг и количественная оценка

Стандартные инструменты: GAD-7 (генерализованная тревога), PSS-10 (стресс), SPIN (социальная тревога), PDSS (паническое), Y-BOCS (тревога с ОКР-подобными чертами). См. инструменты скрининга.

▸

Кодирование функционального профиля

По МКФ: b126 (личностные функции), b134 (сон), b140 (внимание), b144 (память), b152 (эмоциональные функции — здесь критично), b164 (исполнительные); d-коды — d240 (преодоление стресса), d710-d720 (межличностные взаимодействия), d850 (оплачиваемая работа).

Частые вопросы

В чём разница между страхом и тревогой?

Страх — это эмоциональная реакция на конкретную, актуальную или воспринимаемую как актуальную угрозу. Острая, интенсивная, мобилизует ответ «бей или беги». Тревога — реакция на будущую, неопределённую, гипотетическую угрозу. Хронического характера, проявляется бдительностью, мышечным напряжением, диффузным беспокойством. Нейробиологически за острый страх отвечает преимущественно миндалина, за хроническую тревогу — bed nucleus of the stria terminalis (BNST) и корково-лимбические сети. На практике страх и тревога часто переплетаются: например, при паническом расстройстве пациент переживает страх во время атаки и тревогу ожидания между атаками.

Почему ОКР больше не тревожное расстройство?

В DSM-5 ОКР и связанные расстройства вынесены в отдельную главу (см. главу 6). Решение основано на нескольких аргументах: специфическая нейробиология ОКР (вовлечение кортико-стриарно-таламо-кортикальных контуров) отличается от тревожных расстройств; характерный фармакологический ответ — ОКР хорошо отвечает на СИОЗС, но часто требует более высоких доз и более длительной терапии, чем тревожные; обсессивно-компульсивный спектр включает другие расстройства (дисморфическое, накопительство, трихотилломания), концептуально близкие между собой и отличающиеся от тревожных. МКБ-10 в РФ продолжает классифицировать ОКР как тревожное (F42); МКБ-11 пошла по пути DSM-5.

Можно ли иметь сепарационную тревогу во взрослом возрасте?

Да, и это значимое концептуальное изменение DSM-5. До DSM-IV сепарационная тревога классифицировалась как «детское» расстройство с возрастным ограничением. DSM-5 убрал это ограничение — исследования показали, что взрослая сепарационная тревога встречается достаточно часто (около 1–2% популяции), причём в трети случаев впервые проявляется именно во взрослом возрасте. У взрослых это может выражаться в чрезмерной тревоге за супруга, детей, родителей; страхе оставаться одному; нежелании уезжать или отпускать близких в поездки; навязчивых проверочных звонках. Часто сопровождается коморбидными расстройствами — депрессией, паническим, ГТР.

Чем паническая атака отличается от панического расстройства?

Паническая атака — это симптоматический эпизод: внезапный приступ интенсивного страха или дискомфорта, достигающий пика за минуты, с характерным набором соматических и когнитивных симптомов (сердцебиение, потоотделение, дрожь, ощущение удушья, головокружение, страх потерять контроль или умереть). Может возникать у здоровых людей в стрессовых ситуациях; может сопровождать многие расстройства. Паническое расстройство — это диагноз, при котором (1) имеют место повторяющиеся неожиданные панические атаки; (2) возникает тревога ожидания и/или избегающее поведение, длящееся не менее месяца. В DSM-5 паническая атака может быть универсальным спецификатором («БДР с паническими атаками») — это уточняет картину и не означает обязательного отдельного диагноза панического расстройства.

Чем агорафобия в DSM-5 отличается от DSM-IV?

Принципиально. В DSM-IV агорафобия не была самостоятельным диагнозом — она кодировалась только как «паническое расстройство с агорафобией» либо «агорафобия без панического расстройства в анамнезе» (последняя редкая категория). DSM-5 выделил агорафобию в самостоятельный диагноз, не обязательно связанный с паническим расстройством. Это отражает данные о том, что около половины пациентов с агорафобией не имеют истории панических атак. Их тревога связана не со страхом «новой атаки», а с общей боязнью оказаться в ситуациях, откуда трудно выбраться или получить помощь — в транспорте, толпе, замкнутом пространстве. Терапевтически — это разные состояния с разными целевыми мишенями.

Как ГТР отличается от «нормальной» тревожности?

Несколькими признаками. Чрезмерность: тревога несоразмерна объективному уровню угрозы. Длительность: не менее 6 месяцев большую часть дней. Неконтролируемость: человек не может «отвлечься», переключиться, остановить тревожные мысли. Множественность объектов: беспокойство по поводу многих жизненных сфер одновременно (работа, здоровье, финансы, отношения, мелкие бытовые вопросы), а не по одному поводу. Соматические проявления: мышечное напряжение, нарушения сна, утомляемость, раздражительность, трудности концентрации. Функциональные нарушения: существенно страдает работа, отношения, повседневная деятельность. У «тревожных» по характеру людей без ГТР тревога обычно фокусирована, контролируема, не вызывает выраженных соматических симптомов и не нарушает функционирование.

Что такое «соматический страх» и к каким диагнозам он относится?

В DSM-5 страх по поводу соматического здоровья распределён по нескольким разделам в зависимости от характера. Тревожное расстройство по поводу болезни (Illness Anxiety Disorder) — в разделе соматических расстройств (раздел 9), для пациентов с высокой тревогой о здоровье без соматических симптомов или с минимальными. Расстройство с соматическими симптомами — тоже в 9-м разделе, для пациентов с выраженными соматическими симптомами и чрезмерной фиксацией на них. Специфическая фобия (тип «кровь-инъекция-травма») — в разделе тревожных, для страха конкретных медицинских процедур. Это разделение пришло на смену старому термину «ипохондрия», который в DSM-5 упразднён.

Какова роль нейропсихолога при тревожных расстройствах?

Несколько задач. Диагностическая — оценка когнитивного профиля; помощь в дифференциации тревоги с когнитивными жалобами от нейрокогнитивных расстройств; учёт влияния тревоги на результаты тестирования (тревожные пациенты часто демонстрируют ложно сниженные показатели). Терапевтическая — участие в КПТ, особенно в экспозиционной терапии; тренировка регуляторных функций (внимания, исполнительных). Реабилитационная — при тревоге, сопровождающей неврологические заболевания. Психообразовательная — помощь пациенту в понимании того, что нарушения внимания и концентрации — это симптом тревоги, а не «я становлюсь тупее».

Содержание страницы носит образовательный характер и не воспроизводит дословно диагностические критерии DSM-5/DSM-5-TR, являющиеся объектом авторских прав Американской психиатрической ассоциации. Для клинической работы используйте официальные публикации APA. Описание соотношения с МКБ-10/11 даётся в информационных целях; для точного перевода кодов используйте официальные таблицы соответствий.

Нужна нейропсихологическая или психологическая консультация?

Запишитесь на приём к специалисту центра.

? 8 (495) 414-20-63