DSM-5 · Раздел 7
Расстройства, связанные с травмой и стрессом (Trauma- and Stressor-Related Disorders)
Что объединяет расстройства раздела
Раздел 7 DSM-5 — один из двух разделов классификации, для диагностики расстройств которого обязательным условием является внешний этиологический фактор (второй такой раздел — расстройства, связанные с ПАВ, где обязательным условием является воздействие психоактивного вещества). Этим он принципиально отличается от всех остальных глав DSM, в которых диагноз ставится по симптомам без обязательного указания на причину.
Общие черты группы:
- Обязательность травматического или стрессового события — Критерий A для большинства диагнозов раздела.
- Симптоматика возникает после события — требуется временна́я связь между воздействием и развитием расстройства.
- Многоплоскостное проявление — симптомы охватывают разные сферы: эмоциональную (страх, тревога, тоска, гнев), когнитивную (вторжения, нарушения концентрации, искажения), поведенческую (избегание, агрессия), физиологическую (гиперактивация, нарушения сна), социальную (ангедония, отчуждение).
- Неоднородность ответа на травму — одно и то же событие может вызвать ПТСР у одного человека, расстройство адаптации у другого, а у третьего пройти без психопатологических последствий. Раздел признаёт эту вариативность через несколько диагностических категорий.
- Особое значение детского возраста — два диагноза (реактивное расстройство привязанности и расторможенное социальное взаимодействие) применяются только у детей; для ПТСР существует отдельный подтип у детей до 6 лет.
Обязательное условие: травматическое или стрессовое событие
Без идентифицированного триггерного события диагнозы раздела 7 не ставятся. DSM-5 различает две категории событий, лежащих в основе разных диагнозов.
Травматическое событие
Воздействие на реальную или угрожаемую смерть, серьёзное физическое повреждение или сексуальное насилие. Воздействие может быть прямым (сам пациент пережил), как свидетель происходящего с другими, или опосредованным (узнал о травме близкого родственника). Также применимо к профессиональному воздействию — медработникам, спасателям, военным, журналистам в зоне конфликта.
Стрессогенное событие
Идентифицируемый психосоциальный стрессор, не обязательно достигающий критерия травмы. Может включать развод, увольнение, переезд, тяжёлую болезнь, финансовые трудности, межличностные конфликты, переход в новое учебное заведение и др. Менее тяжёлый по объективным характеристикам, но субъективно значимый для пациента.
Важная особенность — DSM-5 в ПТСР отказался от критерия A.2 DSM-IV, требовавшего острой эмоциональной реакции (страха, беспомощности или ужаса) в момент травмы. Многие пациенты с явной клинической картиной ПТСР (особенно военные, сотрудники силовых структур) описывали в момент события не страх, а собранность, отстранённость, профессиональную сосредоточенность — и по старым критериям формально не могли получить диагноз. Этот критерий показал низкую клиническую полезность и был исключён.
Диагнозы раздела
Реактивное расстройство привязанности (RAD)
Детский диагноз. Стойкий паттерн эмоциональной отчуждённости и слабой реакции на воспитателей у ребёнка, пережившего грубое пренебрежение, частую смену опекунов или воспитание в учреждении. Ребёнок не ищет утешения у взрослых, плохо реагирует на поддержку, демонстрирует ограниченный позитивный аффект.
Расторможенное расстройство социального взаимодействия (DSED)
Также детский диагноз с тем же этиологическим фактором (грубое пренебрежение в раннем детстве), но противоположной поведенческой картиной: ребёнок чрезмерно дружелюбен с незнакомыми, не демонстрирует социального страха, готов уйти со случайным взрослым. В DSM-IV эти два паттерна были подтипами одного диагноза; DSM-5 их разделил.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Центральный диагноз раздела. Развитие характерных симптомов после воздействия травматического события длительностью более 1 месяца. Четыре кластера симптомов: (1) вторжения (флешбэки, кошмары, навязчивые воспоминания), (2) избегание (стимулов, напоминающих о травме), (3) негативные изменения когниций и настроения (новинка DSM-5; включает амнезию травмы, искажённые убеждения о себе/мире, эмоциональное онемение), (4) изменения возбуждения и реактивности (гиперактивация, ирритативность, нарушения сна, проблемы концентрации). Имеет специфический подтип у детей младше 6 лет и диссоциативный подтип у всех возрастов.
Острое стрессовое расстройство
Симптоматика, аналогичная ПТСР, развивающаяся в течение трёх дней — одного месяца после травматического события. Если симптоматика сохраняется дольше месяца, диагноз пересматривается на ПТСР. Не все острые стрессовые расстройства переходят в ПТСР, и не всем ПТСР предшествует диагностируемое острое стрессовое — связь сложнее линейной.
Расстройства адаптации
Эмоциональные или поведенческие симптомы в ответ на идентифицируемый психосоциальный стрессор, развивающиеся в течение 3 месяцев после его появления и разрешающиеся в течение 6 месяцев после прекращения стрессора. Подтипы по преобладающей симптоматике: с депрессивным настроением, с тревогой, со смешанной тревогой и депрессией, с нарушениями поведения, со смешанными эмоциями и нарушениями поведения, неуточнённый.
Продлённая горестная реакция
Новый диагноз DSM-5-TR (2022) — единственный полностью новый диагноз, добавленный в текстовой ревизии. Затянувшаяся, интенсивная реакция горя после смерти близкого, сохраняющаяся не менее 12 месяцев у взрослых (6 месяцев у детей и подростков) и существенно превышающая культурально ожидаемые проявления горя. Включает интенсивную тоску, захваченность мыслями об умершем, чувство утраты идентичности, эмоциональное онемение, ощущение бессмысленности.
Другие уточнённые / неуточнённые расстройства, связанные с травмой и стрессом
Резервные категории. К другим уточнённым относятся, например, состояния с симптоматикой, не достигающей полных критериев ПТСР; персистирующие реакции, не соответствующие расстройству адаптации; культурально-специфические синдромы, связанные с травмой (например, ataque de nervios). Используются для клинически значимых состояний, не вписывающихся в конкретные категории.
Что изменил DSM-5 по сравнению с DSM-IV в диагностике ПТСР
Помимо вынесения раздела из тревожных, в DSM-5 изменилась внутренняя архитектура диагноза ПТСР:
| Параметр | DSM-IV (1994) | DSM-5 (2013) |
|---|---|---|
| Размещение в классификации | В тревожных расстройствах | Самостоятельный раздел |
| Кластеры симптомов | 3: повторное переживание, избегание/оцепенение, гиперактивация | 4: вторжения, избегание, негативные изменения когниций/настроения, изменения возбуждения |
| Критерий A.2 | Требовалась острая эмоциональная реакция (страх, беспомощность, ужас) в момент травмы | Удалён — показал низкую клиническую полезность |
| Диссоциативный подтип | Не выделен | Введён: ПТСР с деперсонализацией / дереализацией |
| Подтип у детей младшего возраста | Не выделен | ПТСР у детей до 6 лет с адаптированными для возраста критериями |
| RAD vs DSED | Один диагноз с двумя подтипами | Разделены на два самостоятельных диагноза |
| Воздействие травмы | Прямое или как свидетель | Расширено: добавлено опосредованное воздействие (узнал о травме близкого) и профессиональное |
Главное концептуальное изменение — выделение четвёртого кластера «негативные изменения в познании и настроении». В DSM-IV эти симптомы (искажённые убеждения о себе и мире, отчуждение, эмоциональное онемение, ангедония) растворялись в «избегании/оцепенении», что снижало диагностическую чёткость. Их обособление отражает современное понимание ПТСР не только как расстройства тревоги/гипервозбуждения, но и как расстройства смыслов и идентичности — что особенно ярко проявляется в затяжных формах.
Отличия от МКБ-10/11 и комплексное ПТСР
В этом разделе — одно из самых значимых концептуальных расхождений между DSM-5 и МКБ-11: ВОЗ ввела отдельный диагноз «комплексное ПТСР», которого нет в DSM-5.
| Параметр | DSM-5 / DSM-5-TR | МКБ-10 (РФ) | МКБ-11 |
|---|---|---|---|
| ПТСР | 4 кластера, около 20 симптомов на выбор | F43.1, более широкие критерии | 6B40 — упрощено: 3 кластера, 6 симптомов |
| Комплексное ПТСР (CPTSD) | Нет отдельного диагноза. Частично покрывается диссоциативным подтипом ПТСР | Нет | 6B41 — отдельный диагноз. ПТСР + дисфункциональная аффективная регуляция + негативная самооценка + межличностные нарушения |
| Острое стрессовое | Acute Stress Disorder, ≥3 дня — ≤1 мес. | F43.0 — острая реакция на стресс, обычно несколько часов — 2–3 дня | QE84 — острая стрессовая реакция, нормальная (не психопатология) |
| Расстройство адаптации | Подтипы по преобладающей симптоматике | F43.2 с подтипами | 6B43 — упрощённые критерии |
| Продлённое горе | Prolonged Grief Disorder в DSM-5-TR (2022) | Нет | 6B42 — Prolonged Grief Disorder. Введено раньше DSM-5-TR |
| RAD и DSED | Два отдельных диагноза в этом разделе | F94.1 и F94.2 в разделе детских расстройств | 6B44 и 6B45 в этом же разделе |
Продлённая горестная реакция (DSM-5-TR 2022)
Главное содержательное нововведение DSM-5-TR — введение диагноза «продлённая горестная реакция» (Prolonged Grief Disorder). Это единственный полностью новый диагноз, добавленный за 9 лет с момента публикации DSM-5.
Ключевые черты:
- Временно́й порог: у взрослых — симптоматика >12 месяцев после смерти; у детей и подростков — >6 месяцев. Эти пороги установлены, чтобы отделить продлённое горе от нормальной горестной реакции, длительность которой широко варьирует.
- Ядро картины: интенсивная тоска по умершему и/или захваченность мыслями/воспоминаниями о нём.
- Дополнительные признаки: чувство утраты идентичности, сложность принятия смерти, эмоциональное онемение, чувство бессмысленности, интенсивное одиночество, избегание напоминаний.
- Культуральная чувствительность: симптоматика должна превышать культурально ожидаемые проявления горя в данной социальной группе. Это ключевая защита от ошибочной патологизации нормальной скорби.
- Функциональное нарушение: симптоматика должна вызывать клинически значимый дистресс или функциональные ограничения.
Введение диагноза вызвало интенсивную дискуссию. Сторонники указывали на то, что около 7–10% переживших утрату развивают клинически значимое затяжное состояние, требующее специфической терапии (Complicated Grief Therapy), отличной от стандартной депрессии или ПТСР. Критики (включая Аллена Фрэнсиса) опасались медикализации нормального горя. APA подчёркивает, что временна́я отсрочка и культуральная чувствительность критериев именно для того и введены, чтобы отделить нормативное горе от патологического.
МКБ-11 ввела аналогичный диагноз (6B42) ещё в 2019 году, поэтому DSM-5-TR в этом отношении гармонизирована с ВОЗовской системой.
Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах
ПТСР — один из немногих психиатрических диагнозов с воспроизводимыми нейровизуализационными корреляциями, что делает его особым полем интереса для нейропсихологии и когнитивной нейронауки.
Нейропсихологический профиль ПТСР
Типичные нарушения: внимание (особенно устойчивое, распределённое и концентрация на нейтральных стимулах при «захвате» травматических), рабочая память, исполнительные функции (особенно тормозный контроль, способность переключаться), эпизодическая память (фрагментарность, искажения, амнезия травматических эпизодов). См. когнитивные функции.
Нейробиологические корреляты
Снижение объёма гиппокампа (повторно подтверждено в мета-анализах; до конца не ясно, причина или следствие). Гиперреактивность амигдалы. Снижение активности медиальной префронтальной коры и передней поясной. Дисрегуляция оси HPA (кортизол). Эти находки делают ПТСР одним из наиболее изученных расстройств с нейровизуализационной точки зрения.
ПТСР и mild TBI
Критическая клиническая ниша — дифференциация ПТСР и последствий лёгкой ЧМТ у пациентов после ДТП, военных действий, физического насилия. Симптоматика частично перекрывается (нарушения концентрации, проблемы со сном, ирритативность, утомляемость), но этиология и терапия различны. Нейропсихологическое обследование — ключевой инструмент дифференциальной диагностики.
EMDR и Trauma-Focused CBT
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и травма-фокусированная КПТ (включая Cognitive Processing Therapy и Prolonged Exposure) — научно обоснованные психотерапевтические подходы при ПТСР с высокой степенью доказательности (Кокрейновские мета-анализы). Они частично основаны на нейробиологических представлениях о «реконсолидации» травматических воспоминаний.
Кодирование функционального профиля
Для пациента с ПТСР продуктивно использовать МКФ: коды b1 (психические функции, особенно b144 память, b152 эмоции, b164 исполнительные); коды d (d2 общие задачи, d7 межличностные, d8 главные сферы — работа); коды e (средовые факторы — семья, работодатель как фасилитаторы или барьеры).
Посттравматический рост
Современная психотравматология рассматривает не только патологические, но и адаптивные траектории после травмы. Концепция «посттравматического роста» (Tedeschi & Calhoun) описывает позитивные изменения, возможные после переживания тяжёлого события: укрепление отношений, переосмысление приоритетов, духовное развитие. Это не альтернатива ПТСР, а другая возможная траектория.
Частые вопросы
Почему ПТСР больше не считается тревожным расстройством?
Что такое комплексное ПТСР и есть ли оно в DSM-5?
Чем ПТСР отличается от острого стрессового расстройства?
Что такое продлённая горестная реакция и кому ставится этот диагноз?
Что такое диссоциативный подтип ПТСР?
Может ли быть ПТСР после прочитанной новости или увиденного фильма?
Чем ПТСР отличается от расстройства адаптации?
Какова роль нейропсихолога при ПТСР?
Связанные материалы
Запишитесь на приём к специалисту центра.
