DSM-5 · Раздел 10

Расстройства питания и пищевого поведения (Feeding and Eating Disorders)

Q: Что такое ARFID и чем оно отличается от анорексии?

ARFID — новый диагноз DSM-5: стойкое нарушение питания с потерей веса/нутриционным дефицитом. Принципиальное отличие от анорексии — нет искажения образа тела и стремления к худобе. Мотивы ограничения: сенсорная избирательность, страх негативных последствий приёма пищи, отсутствие интереса к еде. Часто встречается у детей с РАС.

Q: Почему DSM-5 убрал аменорею из критериев анорексии?

Критерий исключал мужчин, девочек до менархе, женщин в постменопаузе и на гормональных контрацептивах. Около 25% женщин с тяжёлой анорексией сохраняют менструации. Концептуальный сдвиг: анорексия — психопатология, диагноз должен опираться на психологические критерии. МКБ-11 убрала аменорею; МКБ-10 в РФ её сохраняет.

Q: Что такое атипичная нервная анорексия?

Категория в «других уточнённых» DSM-5: все критерии анорексии, кроме низкого веса. Пациент с преморбидным ожирением, похудевший на 30%, может иметь все психологические черты анорексии и серьёзные медицинские осложнения голодания, не будучи «худым» по абсолютным показателям. Клинически крайне важная категория.

Q: Чем расстройство переедания (BED) отличается от булимии?

Наличием или отсутствием компенсаторных поведений. При булимии эпизоды переедания обязательно сопровождаются рвотой, слабительными, голоданием, чрезмерными нагрузками. При BED компенсаторных поведений нет. При булимии вес обычно нормальный, при BED часто ожирение. BED не тождественно ожирению.

Q: Какие медицинские осложнения сопровождают расстройства пищевого поведения?

При анорексии — кардиопатологии, эндокринные нарушения, остеопороз, электролитные нарушения. При булимии — гипокалиемия, эрозии эмали, ГЭРБ, синдром Маллори-Вейсса. При BED — метаболические расстройства, диабет 2 типа. Анорексия — одно из психических расстройств с наибольшей смертностью (5-10% за время жизни).

Q: Какова связь расстройств пищевого поведения с ОКР-спектром?

Тесная: феноменологически (навязчивые мысли о еде, перфекционизм, ригидность), эпидемиологически (коморбидность 30-40%), нейробиологически (схожие паттерны в кортико-стрио-таламо-кортикальном контуре). Часть исследователей рассматривает анорексию как форму ОКР-спектра, локализованную на еде и теле.

Q: Эффективна ли психотерапия при расстройствах пищевого поведения?

При булимии и BED — Enhanced CBT (CBT-E) — наиболее доказательный метод. При анорексии у подростков — семейная терапия по Maudsley. У взрослых с анорексией доказательная база скромнее. Терапия часто длительная, требует мультидисциплинарной команды. При тяжёлой анорексии необходимо стационарное лечение.

Q: Какова роль нейропсихолога при расстройствах пищевого поведения?

Оценка когнитивных нарушений при тяжёлой анорексии (вторичные к голоданию), оценка их обратимости после восстановления, дифференциальная диагностика ARFID, поддержка психотерапевтической работы, когнитивная ремедиация (CRT для анорексии).

Десятая глава DSM-5 объединяет расстройства, общая черта которых — стойкое нарушение пищевого поведения, влекущее за собой соматические или психологические последствия. Ключевая концептуальная перестройка DSM-5: объединение детских и взрослых расстройств в один раздел (в DSM-IV они были разнесены), введение расстройства переедания (BED) как самостоятельного диагноза, появление нового диагноза ARFID (избирательное/ограничительное расстройство пищевого поведения), упразднение аменореи как критерия нервной анорексии. Группа имеет высокую медицинскую серьёзность: нервная анорексия — одно из психических расстройств с наибольшей смертностью.

⚠️ ВАЖНО. Данный справочник предназначен исключительно для образовательных и информационных целей. Диагностика психических расстройств должна проводиться только квалифицированными специалистами. Самодиагностика недопустима. При наличии симптомов обратитесь к врачу. Расстройства пищевого поведения — клинические состояния, требующие профессиональной комплексной помощи (психиатр, психотерапевт, диетолог, в ряде случаев — стационарное лечение).

Что объединяет раздел

Раздел 10 DSM-5 описывает гетерогенную группу расстройств. Их общие черты:

Стойкое нарушение пищевого поведения — ключевой объединяющий признак. Может проявляться в ограничении приёма пищи, переедании, очистительных эпизодах, употреблении непищевых веществ, регургитации.
Соматические последствия — существенное влияние на физическое здоровье, нутриционный статус, функционирование. Многие расстройства сопровождаются медицинскими осложнениями (электролитные нарушения, кардиопатологии, остеопороз, эндокринные дисфункции).
Психологический компонент — у большинства расстройств в ядре лежат когнитивные искажения относительно еды, формы тела, веса. Исключение — ARFID и пика, где образ тела сохранен.
Гендерная неоднородность — анорексия и булимия преимущественно встречаются у женщин (соотношение около 10:1), но BED и ARFID распределены более равномерно.
Высокая коморбидность — с тревожными, аффективными, ОКР-спектровыми расстройствами; с расстройствами личности (особенно пограничным); с употреблением ПАВ; в детстве — с расстройствами нейроразвития, особенно РАС (это частая основа ARFID).

Концептуальный сдвиг DSM-5: в DSM-IV расстройства пищевого поведения младенчества и раннего детства (пика, руминационное расстройство, расстройство кормления младенчества/раннего детства) были в отдельном разделе детских расстройств. DSM-5 объединил их со взрослыми расстройствами в единый раздел «Расстройства питания и пищевого поведения». Это отражает идею континуума: пика и руминация могут возникать в любом возрасте; ARFID может развиваться с раннего детства до взрослой жизни. Объединение упрощает диагностику и точнее отражает клиническую реальность.

Диагнозы раздела

10.1

Пика (Pica)

Стойкое потребление непищевых, непитательных веществ (бумага, мел, мыло, ткани, земля, краска, металл, волосы) на протяжении не менее 1 месяца. Поведение неадекватно уровню развития (минимальный возраст для диагноза — 2 года) и не является культурально или социально одобряемой практикой. Может встречаться в любом возрасте, чаще у детей с нейроразвитийными расстройствами (РАС, расстройства интеллектуального развития), при беременности (геофагия), у пациентов с железодефицитной анемией.

Pica · 307.52 / F50.8

10.2

Руминационное расстройство

Повторяющееся отрыгивание (срыгивание) пищи на протяжении не менее 1 месяца. Срыгнутая пища может пережёвываться повторно, вновь проглатываться или выплёвываться. Не объяснимо соматическим заболеванием (гастроэзофагеальный рефлюкс, пилоростеноз). Может встречаться в младенчестве, детстве, у взрослых; чаще у лиц с интеллектуальной инвалидностью.

Rumination Disorder · 307.53 / F98.21

10.3

Избирательное/ограничительное расстройство пищевого поведения (ARFID)

Новый диагноз DSM-5. Стойкое нарушение питания, проявляющееся в значительной потере веса/недостаточном наборе, нутриционном дефиците, зависимости от нутриционной поддержки, выраженных психосоциальных нарушениях. Принципиальное отличие от анорексии и булимии — отсутствие искажения образа тела и стремления к худобе. Мотивы ограничения: сенсорная избирательность (запах, текстура, цвет пищи), страх негативных последствий приёма пищи (поперхнуться, вырвать), отсутствие интереса к еде. Часто у детей с РАС, у пациентов с ОКР-спектровой симптоматикой.

Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder · 307.59 / F50.82

10.4 ★

Нервная анорексия

Центральный диагноз раздела с наиболее тяжёлыми соматическими последствиями. Три ядра: (1) ограничение энергопотребления, ведущее к значительно низкому весу относительно возрастной/соматической нормы; (2) интенсивный страх набора веса или стойкое поведение, препятствующее набору веса; (3) искажение восприятия собственного тела, чрезмерное влияние веса/формы тела на самооценку, отсутствие признания серьёзности низкого веса. Подтипы: ограничительный (только ограничение); булимический/очистительный (с эпизодами переедания и/или очищения). Уровень тяжести по BMI: лёгкий ≥17, умеренный 16–16.99, тяжёлый 15–15.99, крайне тяжёлый <15. Самая высокая смертность среди психических расстройств (5–10% за время жизни).

Anorexia Nervosa · 307.1 / F50.0

10.5 ★

Нервная булимия

Повторяющиеся эпизоды переедания (потребление за ограниченное время количества пищи, явно превышающего обычное, с ощущением потери контроля) в сочетании с неадекватными компенсаторными поведениями (самоиндуцированная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными или другими медикаментами; голодание; чрезмерные физические нагрузки). Эпизоды и компенсаторные поведения происходят в среднем не менее 1 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Самооценка чрезмерно зависит от формы и веса тела. Вес обычно нормальный или повышенный — это ключевое отличие от булимического подтипа анорексии.

Bulimia Nervosa · 307.51 / F50.2

10.6 ★

Расстройство переедания (BED)

Новый самостоятельный диагноз DSM-5 — в DSM-IV был только в Section III как «состояние для дальнейшего изучения». Повторяющиеся эпизоды переедания (как при булимии) без компенсаторных поведений. Эпизоды переедания связаны с тремя или более характеристиками: быстрое поглощение пищи, поглощение до дискомфорта, поглощение без физического чувства голода, изолированное поедание из-за стыда, отвращение/вина после эпизода. В среднем не менее 1 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Часто сочетается с ожирением, депрессией, тревожными расстройствами.

Binge-Eating Disorder · 307.51 / F50.81

10.7

Другие уточнённые расстройства питания и пищевого поведения

Резервная категория для значимой симптоматики, не удовлетворяющей полным критериям. DSM-5 приводит примеры: атипичная нервная анорексия (все критерии анорексии, кроме низкого веса — важная категория для пациентов с нормальным или повышенным преморбидным весом, у которых после похудения снижение веса значительно, но «низким» формально не считается); булимия низкой частоты или ограниченной длительности; BED низкой частоты; расстройство очищения (purging disorder); синдром ночного переедания.

Other Specified · 307.59 / F50.89

10.8

Неуточнённое расстройство питания и пищевого поведения

Используется при неполной информации, на этапе первичной оценки, в ургентной ситуации. Не уточняются причины несоответствия конкретным диагнозам.

Unspecified · 307.50 / F50.9

Изменения DSM-5 по сравнению с DSM-IV

Параметр	DSM-IV (1994)	DSM-5 (2013)
Структура раздела	Расстройства взрослых — один раздел; пика, руминация, кормление младенчества — в разделе детских расстройств	Объединено в один раздел независимо от возраста
BED как диагноз	В Section III (Appendix B), «состояние для дальнейшего изучения»	Самостоятельный диагноз
ARFID	Не было. Аналог: «расстройство кормления младенчества или раннего детства»	Новый диагноз, расширен на все возраста
Аменорея при анорексии	Обязательный критерий у женщин	Упразднена — устаревший биологический маркер
Порог эпизодов при булимии	≥2 эпизодов в неделю в течение 3 месяцев	≥1 эпизод в неделю в течение 3 месяцев
Шкала тяжести	Не было	Введены: для анорексии — по BMI; для булимии и BED — по частоте эпизодов
Подтипы анорексии	Ограничительный, очистительный	Ограничительный, булимический/очистительный (за последние 3 месяца)
Атипичная анорексия	Не выделена	В «других уточнённых» — важно для пациентов с нормальным/повышенным преморбидным весом

Самое значимое изменение — упразднение аменореи как критерия анорексии. Этот критерий был биологическим маркером, оставшимся с ранних версий DSM. Проблемы: исключал из диагноза мужчин (у них нет менструаций), женщин до менархе и в постменопаузе, женщин на гормональных контрацептивах (у них кровотечение происходит независимо от нутриционного статуса). Кроме того, около 25% женщин с тяжёлой клинической анорексией сохраняют менструации — и по DSM-IV не могли получить диагноз. Упразднение этого критерия расширило диагностический охват и деобьективизировало анорексию (от «биологии» к «психопатологии»).

Отличия от МКБ-10/11

Параметр	DSM-5	МКБ-10 (РФ)	МКБ-11
Структура раздела	Объединённый раздел	F50 + детские в F98 (раздельно)	6B80–6B8Z + детские объединены, как DSM-5
Анорексия	Без аменореи	F50.0 — аменорея в критериях	6B80 — без аменореи (как DSM-5)
Атипичная анорексия	В «других уточнённых»	F50.1 — самостоятельный диагноз	6B80 — в спецификаторах основного диагноза
BED	Самостоятельный диагноз	Нет отдельного диагноза — под F50.4 «переедание, связанное с другими психологическими нарушениями»	6B82 — самостоятельный диагноз (как DSM-5)
ARFID	Самостоятельный диагноз	Нет аналога	6B83 — самостоятельный диагноз
Пика	В этом разделе для всех возрастов	F98.3 (только детский)	6B84 — в этом разделе
Руминация	В этом разделе для всех возрастов	F98.21 (только детский)	6B85 — в этом разделе
«Атипичная булимия»	В «других уточнённых»	F50.3 — самостоятельный	В спецификаторах

Практическое следствие для РФ: при оформлении документации по МКБ-10 анорексия требует аменореи как критерия (несмотря на её упразднение в DSM-5 и МКБ-11), BED не имеет своего кода (используется F50.4 или F50.8), ARFID не имеет аналога (по МКБ-10 кодируется через F98.2 «расстройство питания младенчества и детства» или F50.8). При переходе на МКБ-11 эти несоответствия будут устранены: МКБ-11 во многом гармонизирована с DSM-5 в этом разделе.

Изменения в DSM-5-TR (2022)

Текстовая ревизия принесла обновления, не меняющие структуру раздела:

Эпидемиологические данные — уточнённая распространённость по всем диагнозам, в особенности BED (около 1.0–1.5% женщин, 0.3–0.7% мужчин в течение жизни; реальные показатели выше старых оценок).
ARFID — расширены данные — уточнены гендерные различия, возраст начала, коморбидность с РАС и ОКР-спектром, факторы риска.
Атипичная анорексия — расширены данные: пациенты с нормальным или повышенным преморбидным весом, у которых выраженное снижение веса не достигает «низкого» по абсолютным показателям, могут иметь те же медицинские и психологические осложнения, что и при «классической» анорексии. Подчёркнута необходимость серьёзного отношения к этой категории.
Расстройства пищевого поведения у мужчин и ЛГБТ+ — расширены данные о недостаточной диагностике у этих групп, особенностях клинической картины.
Гендерные особенности — анализ влияния гендерной идентичности и трансгендерного опыта на развитие расстройств пищевого поведения.
Терминология — заменены устаревшие или стигматизирующие формулировки.

Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах

Расстройства пищевого поведения — область, где нейропсихологические аспекты часто недооцениваются, хотя имеют важное клиническое значение.

▸

Когнитивные нарушения при тяжёлой анорексии

При значительном дефиците массы тела развиваются вторичные когнитивные нарушения: снижение внимания, замедление обработки информации, ухудшение рабочей памяти, снижение когнитивной гибкости. Это следствие нейробиологических изменений при голодании (атрофия серого вещества, изменения нейромедиаторных систем). После восстановления питания нарушения частично или полностью обратимы — но на острой стадии могут осложнять психотерапию.

▸

Исполнительные дисфункции при BED

Современные исследования указывают на нарушения исполнительных функций (тормозный контроль, рабочая память, принятие решений) у пациентов с BED — схожие с паттерном при аддиктивных расстройствах. Это даёт нейробиологическое обоснование для применения когнитивно-ремедиационных техник в терапии BED. См. когнитивные функции.

▸

ARFID и возрастная нейропсихология

Высокая коморбидность ARFID и РАС: до 30% детей с РАС имеют признаки ARFID. Сенсорная избирательность к еде — часто проявление сенсорной обработки при РАС. Это поле работы возрастной нейропсихологии и поведенческих специалистов.

▸

Связь с ОКР-спектром

Анорексия имеет феноменологические и нейробиологические связи с ОКР-спектром: ригидность мышления, перфекционизм, навязчивые мысли о еде/весе, ритуализированное пищевое поведение. Высокая коморбидность с ОКР (до 30–40% пациентов). Часть исследователей рассматривает анорексию как «расстройство ОКР-спектра, локализованное на еде/теле».

▸

Нейровизуализация при анорексии

МРТ-исследования выявляют структурные изменения при тяжёлой анорексии: атрофия серого вещества, расширение желудочков. Большинство изменений обратимы при восстановлении нутриционного статуса (нейропластичность мозга), но часть может сохраняться даже после ремиссии. ФМРТ-исследования показывают изменения в инсулярной коре, амигдале, префронтальной коре при обработке стимулов, связанных с едой.

▸

Кодирование функционального профиля

Для пациентов с РПП продуктивно использовать МКФ: коды b1 (психические функции — b126 темперамент, b130 энергия и драйв, b160 функции мышления, b164 исполнительные); коды b5 (функции пищеварительной системы — b510 функции приёма пищи); коды d (d550 приём пищи, d570 забота о своём здоровье). Особенно ценно для планирования реабилитации после длительного стационарного лечения.

Частые вопросы

Что такое ARFID и чем оно отличается от анорексии?

ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) — новый диагноз DSM-5, описывающий стойкое нарушение питания с потерей веса, нутриционным дефицитом или психосоциальными нарушениями. Принципиальное отличие от нервной анорексии — у пациентов с ARFID нет искажения образа тела и стремления к худобе. Мотивы ограничения другие: сенсорная избирательность (не нравится текстура, запах, цвет, температура определённой пищи); страх негативных последствий приёма пищи (поперхнуться, вырвать, аллергическая реакция, особенно после реального инцидента в прошлом); отсутствие интереса к еде (низкий аппетит, забывание принимать пищу). Часто встречается у детей с РАС и другими нейроразвитийными расстройствами; может сохраняться во взрослом возрасте.

Почему DSM-5 убрал аменорею из критериев анорексии?

По нескольким причинам. Гендерная неинклюзивность: критерий аменореи исключал из диагноза мужчин (у них нет менструаций), женщин до менархе, женщин в постменопаузе, женщин на гормональных контрацептивах. Клиническая неточность: около 25% женщин с тяжёлой клинической анорексией сохраняют менструации (несмотря на значительное похудание) — и формально не могли получить диагноз по DSM-IV. Концептуальный сдвиг: анорексия — психопатология, а не биологический феномен; диагноз должен опираться на психологические и поведенческие критерии, а не на вторичные эндокринные нарушения. МКБ-11 пошла по тому же пути; МКБ-10, действующая в РФ, аменорею сохраняет.

Что такое атипичная нервная анорексия?

Категория в «других уточнённых расстройствах» DSM-5: пациент удовлетворяет всем критериям нервной анорексии (ограничение, страх веса, искажение образа тела), кроме критерия низкого веса. Например, человек с преморбидным ожирением (BMI 35), похудевший до BMI 26 за счёт жёсткого ограничения питания, может иметь все психологические и поведенческие черты анорексии и серьёзные медицинские осложнения голодания (брадикардия, гипотензия, нарушения электролитного баланса), не будучи «худым» по абсолютным показателям. Это клинически крайне важная категория, недостаточно признаваемая на практике — и DSM-5-TR подчёркивает необходимость серьёзного отношения к ней. Распространена у пациентов после бариатрических операций, у спортсменов с большим преморбидным весом, в ряде других ситуаций.

Чем расстройство переедания (BED) отличается от булимии?

Ключевое отличие — наличие или отсутствие компенсаторных поведений. И при BED, и при булимии возникают повторяющиеся эпизоды переедания (потребление за ограниченное время количества пищи, явно превышающего обычное, с ощущением потери контроля). При булимии эпизоды обязательно сопровождаются неадекватными компенсаторными поведениями: самоиндуцированной рвотой, злоупотреблением слабительными/мочегонными, голоданием, чрезмерными физическими нагрузками. При BED компенсаторных поведений нет — человек переедает, испытывает дистресс, но «не возмещает» съеденное. Соответственно при булимии вес обычно нормальный или умеренно повышенный, при BED — часто ожирение. Но BED не тождественно ожирению — у многих пациентов с BED нормальный вес, а у большинства людей с ожирением нет BED.

Какие медицинские осложнения сопровождают расстройства пищевого поведения?

Серьёзные и многообразные. При нервной анорексии: кардиопатологии (брадикардия, аритмии, риск внезапной сердечной смерти — ведущая причина смертности), эндокринные нарушения (гипотиреоз, аменорея, гипоэстрогения), остеопороз, мышечная атрофия, электролитные нарушения, гематологические нарушения, кожные изменения (лануго). При булимии: электролитные нарушения от рвоты/слабительных (гипокалиемия может приводить к аритмиям), эрозии зубной эмали, паротит (увеличение слюнных желёз), гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром Маллори-Вейсса, нарушения функции кишечника. При BED: ожирение и связанные с ним метаболические расстройства, сахарный диабет 2 типа, кардиоваскулярные заболевания. Анорексия — одно из психических расстройств с наибольшей смертностью (5–10% за время жизни); ведущие причины — медицинские осложнения голодания и суицид.

Какова связь расстройств пищевого поведения с ОКР-спектром?

Тесная и многообразная. Феноменологически: при анорексии часто наблюдаются навязчивые мысли о еде, весе, форме тела; ритуализированное пищевое поведение; перфекционизм; ригидность мышления — все эти черты пересекаются с ОКР-симптоматикой. Эпидемиологически: высокая коморбидность анорексии и ОКР (до 30–40% пациентов имеют оба диагноза); высока также коморбидность с ананкастным расстройством личности. Нейробиологически: схожие паттерны функциональной активности в кортико-стрио-таламо-кортикальном контуре. Концептуально: часть исследователей рассматривает анорексию как форму ОКР-спектра, локализованную на еде и теле. Это имеет терапевтические следствия: при коморбидной симптоматике эффективны элементы ОКР-терапии (ERP). ARFID часто также имеет ОКР-подобные черты — страх перед определёнными продуктами с избегающим поведением.

Эффективна ли психотерапия при расстройствах пищевого поведения?

Да, но с различиями по диагнозам. При булимии: наиболее доказательная — Enhanced CBT (CBT-E) — модифицированная когнитивно-поведенческая терапия. Альтернативы: интерперсональная терапия (IPT), ДПТ. При BED: CBT-E эффективна; также используется IPT. Дополнительно — фармакотерапия (СИОЗС, лиздексамфетамин одобрен в США именно для BED). При анорексии: доказательная база скромнее, особенно у взрослых. Семейная терапия по Maudsley (FBT) — золотой стандарт у подростков. У взрослых — CBT-E, специализированная психодинамическая терапия (SSCM, MANTRA), эджоксиация-фокусированная терапия. Терапия часто длительная, часто требует мультидисциплинарной команды (психиатр, психотерапевт, диетолог, врач). При тяжёлой анорексии нередко требуется стационарное лечение для нутриционной реабилитации. При ARFID: подходы отличаются — часто требуется работа с сенсорной избирательностью, постепенная экспозиция, поведенческие техники.

Какова роль нейропсихолога при расстройствах пищевого поведения?

Несколько ключевых задач. Оценка когнитивных нарушений — при тяжёлой анорексии вторичные когнитивные нарушения (внимание, рабочая память, гибкость) могут осложнять психотерапию; их документирование и планирование когнитивно-щадящих интервенций важно. Динамика после восстановления — оценка обратимости когнитивных изменений после нутриционной реабилитации; большинство нарушений частично или полностью обратимы, но часть может сохраняться. Дифференциальная диагностика ARFID — разграничение ARFID, нейроразвитийных расстройств (РАС с сенсорной избирательностью), ОКР-спектровых нарушений; часто имеет место коморбидность. Поддержка психотерапевтической работы — оценка когнитивных ресурсов пациента, рекомендации по адаптации темпа и модальности терапии. Когнитивная ремедиация — некоторые специализированные программы (CRT для анорексии, нацеленные на когнитивную гибкость) показывают эффективность как дополнение к основной терапии.

Содержание страницы носит образовательный характер и не воспроизводит дословно диагностические критерии DSM-5/DSM-5-TR, являющиеся объектом авторских прав Американской психиатрической ассоциации. Для клинической работы используйте официальные публикации APA. Описание соотношения с МКБ-10/11 даётся в информационных целях; для точного перевода кодов используйте официальные таблицы соответствий.

Нужна нейропсихологическая или психологическая консультация?

Запишитесь на приём к специалисту центра.

? 8 (495) 414-20-63