DSM-5 · Раздел 4

Депрессивные расстройства (Depressive Disorders)

Q: Депрессия и грусть — это одно и то же?

Нет. Грусть — нормальная эмоция, ситуативна, временна, реактивна на позитивные события. Депрессия — стойкое состояние с качественными изменениями: ангедонией, нарушениями сна, аппетита, психомоторики; чувством вины, безнадёжности, мыслями о смерти; существенным нарушением функционирования. Грусть проходит, депрессия требует лечения.

Q: Что такое DMDD и зачем он нужен?

Новый диагноз DSM-5 для детей 6-18 лет с хронической раздражительностью и тяжёлыми вспышками гнева. Введён в ответ на гипердиагностику детского биполярного расстройства в США. Лонгитюдные исследования показали, что эти дети чаще развивают униполярную депрессию, чем БАР. DSM-5 поместил DMDD в депрессивный раздел, чтобы отграничить от БАР.

Q: Почему DSM-5 убрал исключение утраты?

В DSM-IV нельзя было ставить диагноз БДР в первые 2 месяца после смерти близкого. DSM-5 убрал это исключение: горе и депрессия часто пересекаются, искусственное исключение лишает помощи. Решение спорное. В DSM-5-TR (2022) частично уравновешено введением диагноза продлённой горестной реакции в разделе 7.

Q: Чем БДР отличается от дистимии?

БДР — большие депрессивные эпизоды ≥2 недель с тяжёлой симптоматикой и часто полной ремиссией. Персистирующее депрессивное расстройство (дистимия) — хроническая депрессия ≥2 лет, менее тяжёлая, без значимых ремиссий. «Двойная депрессия» — большие эпизоды на хроническом фоне дистимии.

Q: Что такое PMDD и чем оно отличается от ПМС?

ПМС встречается у большинства женщин репродуктивного возраста, обычно лёгкое. PMDD — тяжёлый вариант с выраженными аффективными симптомами в лютеиновой фазе цикла, существенно нарушающими функционирование. Распространённость PMDD ~3-8%. Требует проспективного дневника симптомов минимум за 2 цикла.

Q: Что такое депрессивная псевдодеменция?

Тяжёлая депрессия (чаще у пожилых) клинически имитирует деменцию. Отличия: острое начало; пациент жалуется на нарушения памяти; депрессивный фон преобладает; нейропсихологический профиль (страдает извлечение, а не хранение информации); ответ на антидепрессанты. Дифференциация — ключевая задача нейропсихологии в геронтологии.

Q: Какова роль нейропсихолога при депрессии?

Диагностическая (оценка когнитивного дефицита, дифференциация от БАР, тревожных, деменций), прогностическая, терапевтическая (КПТ, тренировка функций), реабилитационная (постинсультная депрессия), психообразовательная.

Q: Что такое терапевтически резистентная депрессия?

Депрессивный эпизод, не отвечающий на адекватные пробы как минимум двух разных антидепрессантов. Встречается у ~30% пациентов с БДР. Стратегии: переключение или комбинирование, потенциирование, ЭСТ, ТМС, кетамин/эскетамин, интенсивная психотерапия. Важно убедиться в адекватности предыдущего лечения.

Четвёртая глава DSM-5 объединяет расстройства, общим признаком которых является наличие сниженного, тоскливого или раздражённого настроения в сочетании с соматическими и когнитивными проявлениями, существенно нарушающими функционирование. Депрессивные расстройства — наиболее распространённая группа психических расстройств: на протяжении жизни большое депрессивное расстройство переносят около 16% населения. В DSM-5 этот раздел выделен из общего блока «Расстройств настроения» DSM-IV и дополнен двумя новыми диагнозами: разрушительным расстройством дисрегуляции настроения (DMDD) и предменструальным дисфорическим расстройством (PMDD).

⚠️ ВАЖНО. Данный справочник предназначен исключительно для образовательных и информационных целей. Диагностика психических расстройств должна проводиться только квалифицированными специалистами. Самодиагностика недопустима. При наличии симптомов или мыслей о самоповреждении — обратитесь к врачу или на бесплатный круглосуточный телефон психологической помощи 8-800-2000-122 (для РФ).

Что объединяет депрессивные расстройства

Все расстройства этой главы имеют общее ядро — стойкое сниженное настроение и/или утрата способности получать удовольствие (ангедонию) — достаточной продолжительности, выраженности и функциональных последствий, чтобы превышать рамки нормальных колебаний эмоционального фона.

Различия между диагнозами раздела касаются:

Длительности — от нескольких дней (PMDD, привязанная к циклу) до многих лет (персистирующее депрессивное расстройство, хроническое течение БДР);
Тяжести — от умеренного снижения настроения до тяжёлой депрессии с психотическими симптомами;
Возраста начала и этиологического контекста — детская хроническая раздражительность (DMDD), послеродовый период, премструальный цикл, индукция веществами или соматическими заболеваниями;
Паттерна симптоматики — атипичные черты, меланхолические, психотические, кататонические, сезонный паттерн.

Раздел расположен сразу после биполярных расстройств (раздел 3), отражая исторически тесную, но концептуально различную связь униполярной депрессии и биполярного спектра. Различение между ними — одна из ключевых дифференциально-диагностических задач, поскольку терапевтические стратегии принципиально различаются (см. главу 3).

Эпидемиологический контекст. Большое депрессивное расстройство — ведущая причина инвалидности в мире (по данным ВОЗ). Распространённость в течение жизни — около 16% населения, ежегодная — 6–7%. Женщины болеют примерно в 2 раза чаще мужчин. Депрессивные расстройства тесно связаны с суицидальностью: около половины всех самоубийств совершаются на фоне депрессивного эпизода. При этом депрессия в первичном звене медицины часто остаётся нераспознанной — этому в DSM-5-TR посвящены отдельные клинические рекомендации.

Диагнозы раздела

В разделе восемь диагностических категорий.

4.1

Разрушительное расстройство дисрегуляции настроения (DMDD)

Новый диагноз DSM-5, введённый в ответ на гипердиагностику детского биполярного расстройства в США. Применяется у детей и подростков (диагностика возможна с 6 до 18 лет, симптоматика должна начаться до 10 лет). Характеризуется тяжёлыми повторяющимися вспышками гнева, неадекватными по интенсивности или длительности ситуации, на фоне постоянно раздражённого настроения между вспышками. Не диагностируется одновременно с БАР, оппозиционно-вызывающим расстройством или перемежающимся эксплозивным расстройством.

Disruptive Mood Dysregulation Disorder · 296.99 / F34.81

4.2 ★

Большое депрессивное расстройство (БДР)

Центральный диагноз раздела. Характеризуется одним или несколькими большими депрессивными эпизодами длительностью не менее 2 недель: устойчивое снижение настроения и/или ангедония плюс комбинация дополнительных симптомов — нарушения сна, аппетита, психомоторики, энергии, концентрации, чувство вины, мысли о смерти. Кодируется по числу эпизодов (единичный/рекуррентный) и тяжести (лёгкая/умеренная/тяжёлая, в ремиссии).

Major Depressive Disorder · 296.2x-296.3x / F32-F33

4.3

Персистирующее депрессивное расстройство (дистимия)

Хроническая депрессия длительностью не менее 2 лет у взрослых (1 год у детей и подростков). В DSM-5 объединило два диагноза DSM-IV: дистимию и хроническое БДР. Симптоматика обычно менее тяжёлая, чем при большом эпизоде, но продолжительная: пациент проводит большую часть времени в состоянии подавленности. Может сочетаться с острыми депрессивными эпизодами — «двойная депрессия».

Persistent Depressive Disorder · 300.4 / F34.1

4.4

Предменструальное дисфорическое расстройство (PMDD)

Новый диагноз DSM-5 (был в Section III DSM-IV). Аффективные, поведенческие и соматические симптомы, появляющиеся в лютеиновой фазе цикла (примерно за неделю до менструации) и разрешающиеся в первые дни менструации. Существенно нарушает функционирование. Требует проспективного дневника симптомов минимум за 2 цикла для подтверждения диагноза — ретроспективная самооценка ненадёжна.

Premenstrual Dysphoric Disorder · 625.4 / N94.3

4.5

Депрессивное расстройство, индуцированное веществом или лекарственным препаратом

Стойкие депрессивные симптомы, развивающиеся во время или вскоре после интоксикации/абстиненции конкретным веществом, либо как побочный эффект препарата. Типичные провокаторы: алкоголь, опиоиды, седативные, бета-адреноблокаторы, кортикостероиды, интерфероны, изотретиноин, гормональные контрацептивы.

Substance/Medication-Induced Depressive Disorder

4.6

Депрессивное расстройство, обусловленное другим соматическим состоянием

Депрессивная симптоматика как прямое физиологическое следствие соматического заболевания. Типичные причины: гипотиреоз, синдром Кушинга, болезнь Паркинсона, инсульт (особенно в левой лобной локализации), рассеянный склероз, опухоли мозга, ВИЧ-энцефалопатия, дефицит витамина B12.

Depressive Disorder Due to Another Medical Condition

4.7

Другое уточнённое депрессивное расстройство

Резервная категория с указанием причины. Примеры: рекуррентная краткосрочная депрессия (повторяющиеся эпизоды длительностью 2–13 дней); короткий депрессивный эпизод (4–13 дней); депрессивный эпизод с недостаточным числом симптомов.

Other Specified Depressive Disorder

4.8

Неуточнённое депрессивное расстройство

Используется при недостаточности информации для конкретного диагноза — в скорой помощи, при первичном приёме, при нетипичной клинической картине, требующей дальнейшего наблюдения.

Unspecified Depressive Disorder

Ключевые спецификаторы

DSM-5 расширил систему спецификаторов — дополнительных характеристик, уточняющих клиническую картину и имеющих прогностическое значение. Применяются преимущественно к БДР и большим депрессивным эпизодам в структуре других расстройств.

▸

С тревожным дистрессом

Новый спецификатор DSM-5. Указывает на наличие тревожных симптомов, не входящих в ядро депрессивных критериев. Имеет важное прогностическое значение: ассоциируется с худшим прогнозом, более высоким суицидальным риском, более длительным течением, ухудшением ответа на стандартную антидепрессивную терапию.

▸

Со смешанными чертами

Указывает на наличие нескольких симптомов противоположного (маниакального или гипоманиакального) полюса в структуре текущего депрессивного эпизода. Важный диагностический сигнал: указывает на возможный биполярный диатез и повышенный риск инверсии аффекта при применении антидепрессантов.

▸

С меланхолическими чертами

Классические «эндогенные» признаки: тяжёлая ангедония, отсутствие реактивности к приятным стимулам, выраженное психомоторное замедление или возбуждение, ранние утренние пробуждения, снижение веса и аппетита, чувство вины, утренние ухудшения настроения. Часто хорошо отвечает на биологическую терапию (антидепрессанты, ЭСТ).

▸

С атипичными чертами

«Атипичные» только в историческом смысле: реактивность настроения (улучшение в ответ на позитивные события), повышение веса/аппетита, гиперсомния, «свинцовая тяжесть» в конечностях, чувствительность к межличностному отвержению. Чаще встречается при БАР II.

▸

С психотическими чертами

Наличие бреда и/или галлюцинаций. Различают конгруэнтные настроению (тематика виновности, греха, наказания, безнадёжности, нигилистический бред) и неконгруэнтные. Психотическая депрессия требует особой терапии (комбинация антидепрессантов и антипсихотиков, нередко ЭСТ).

▸

С кататонией

Универсальный спецификатор DSM-5 (см. главу 2). При тяжёлой депрессии встречается чаще, чем принято думать; требует распознавания и специфической терапии.

▸

С послеродовым началом

Дебют в беременности или в течение 4 недель после родов. Важно отличать от «baby blues» (временной эмоциональной нестабильности в первые дни после родов, не являющейся патологией). Послеродовая депрессия встречается у 7–13% родильниц; послеродовый психоз — редко (1–2 на 1000 родов), но часто связан с БАР.

▸

С сезонным паттерном

Применяется к рекуррентным расстройствам с закономерной связью эпизодов с временем года. Чаще всего — осенне-зимние депрессии с летними ремиссиями. В англоязычной литературе известно как Seasonal Affective Disorder (SAD); терапия включает фототерапию.

Что изменил DSM-5 по сравнению с DSM-IV

Параметр	DSM-IV (1994)	DSM-5 (2013)
Расположение	В общем разделе «Расстройства настроения»	Самостоятельный раздел
Исключение «утраты»	В первые 2 месяца после смерти близкого диагноз БДР не ставится — исключение «утраты» (bereavement exclusion)	Исключение упразднено. БДР может диагностироваться и в период горя, если симптоматика соответствует критериям
Хроническое БДР и дистимия	Два отдельных диагноза	Объединены в «персистирующее депрессивное расстройство»
DMDD	Не было; дети с хронической раздражительностью часто получали диагноз «детское БАР»	Введён новый диагноз для этой группы — исключает их из БАР
PMDD	В Section III как «состояние для дальнейшего изучения»	Полноценный диагноз раздела
Спецификатор «с тревожным дистрессом»	Не было	Введён с количественной градацией тяжести
Спецификатор «со смешанными чертами»	Не было применительно к депрессии	Введён — важный сигнал биполярного диатеза

Дискуссия об «утрате». Решение DSM-5 убрать исключение «утраты» вызвало одну из самых острых полемик в психиатрии. Сторонники: горе и депрессия часто пересекаются, и в тяжёлых случаях горестная реакция может перерасти в клиническую депрессию, требующую лечения; искусственное исключение лишает таких пациентов помощи. Критики (включая Аллена Фрэнсиса, главу комитета DSM-IV): это ведёт к медикализации нормального горя, риску назначения антидепрессантов людям, переживающим естественную скорбь. В DSM-5-TR (2022) частично разрешена параллельным введением нового диагноза «продлённой горестной реакции» в разделе 7 — она ставится не ранее чем через год после утраты.

Отличия от МКБ-10/11

Параметр	DSM-5	МКБ-10 (РФ)	МКБ-11
Расположение	Самостоятельный раздел	F30–F39 «Расстройства настроения» (общий блок с биполярными)	Самостоятельный раздел (как DSM-5)
БДР	Единичный (296.2x) и рекуррентный (296.3x)	F32 (единичный эпизод), F33 (рекуррентное) — разные категории	6A70 (единичный), 6A71 (рекуррентное)
Дистимия	Объединена с хроническим БДР в «персистирующее»	F34.1 — самостоятельный диагноз	6A72 — дистимическое расстройство
DMDD	Есть как самостоятельный диагноз	Нет аналога	Нет аналога
PMDD	Есть как самостоятельный диагноз	Нет (упоминается в соматических разделах)	GA34.41 — в разделе мочеполовой системы
Длительность БДЭ	≥2 недели	≥2 недели	≥2 недели
«Утрата»	Не исключение (с DSM-5)	Не исключение	Не исключение, но добавлен диагноз продлённого горя (6B42)

Изменения в DSM-5-TR (2022)

Эпидемиологические данные. Обновлены показатели распространённости БДР, особенно с учётом данных постпандемического периода (рост заболеваемости среди молодёжи, женщин, медицинских работников).
Суицидальный риск. Введены отдельные коды для текущего и анамнестического суицидального поведения и несуицидального самоповреждения — важное для документирования и статистического учёта риска.
Послеродовая депрессия и тревога. Расширены данные о распространённости (~13% женщин в первый год после родов), факторах риска, особенностях скрининга и терапии.
Депрессия у пожилых. Уточнены особенности клинической картины у пожилых пациентов (соматизация, выраженный когнитивный дефицит — «псевдодеменция»), важность дифференциации с нейрокогнитивными расстройствами.
Терапевтические рекомендации. Обновлены сведения о новых препаратах, в том числе кетамин/эскетамин для терапевтически резистентной депрессии и брексанолон для послеродовой депрессии.

Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах

▸

Когнитивный профиль депрессии

Типичные нарушения при БДР: устойчивое внимание, рабочая память, исполнительные функции (особенно когнитивная гибкость), эпизодическая память, скорость обработки информации. Особенность: при БДР когнитивный дефицит обычно значительно ослабевает в ремиссии — в отличие от БАР, где он стойкий. Это важный дифференциальный признак. См. когнитивные функции.

▸

Депрессивная псевдодеменция

У пожилых тяжёлая депрессия может имитировать клиническую картину деменции — заметные нарушения памяти, внимания, исполнительных функций, замедленность мышления. Дифференциация требует комплексного нейропсихологического обследования и часто пробной антидепрессивной терапии. Важная клиническая задача — не пропустить леченое состояние.

▸

Дифференциальная диагностика

Нейропсихологическое обследование помогает в разграничении: БДР vs БАР (когнитивный дефицит сохраняется в эутимии); БДР с тревожным дистрессом vs генерализованное тревожное; депрессия vs нейрокогнитивные расстройства; депрессия vs апатия при нейродегенеративных заболеваниях.

▸

Постинсультная депрессия

Депрессия после инсульта — один из самых распространённых нейропсихиатрических осложнений (около 30% пациентов в первый год). Связана с локализацией поражения (особенно левая лобная), тяжестью функционального дефицита, преморбидными факторами. Кодируется как «депрессивное расстройство, обусловленное другим соматическим состоянием».

▸

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ — наиболее доказательно эффективный психотерапевтический подход к депрессии. Сравним по эффективности с фармакотерапией при лёгкой и умеренной депрессии; в комбинации — превосходит каждый метод в отдельности. Когнитивно-нейропсихологический подход к депрессии (Beevers, Disner, Beck) — активно развивающееся направление с акцентом на модификации когнитивных искажений.

▸

Кодирование функционального профиля

По МКФ: b126 (личностные функции), b130 (энергия и побуждения), b134 (сон), b140 (внимание), b144 (память), b152 (эмоциональные функции), b160 (мышление), b164 (исполнительные); d-коды для трудового и социального функционирования.

Частые вопросы

Депрессия и грусть — это одно и то же?

Нет. Грусть — нормальная человеческая эмоция, реакция на утрату, потерю, разочарование. Она ситуативна, временна, реактивна на позитивные события. Депрессия (как клинический диагноз) — это стойкое состояние с качественными изменениями: ангедонией (утрата способности получать удовольствие), нарушениями сна, аппетита, психомоторики, когнитивных функций; чувством вины, безнадёжности, мыслями о смерти; существенным нарушением функционирования. Грусть проходит, депрессия требует лечения. Граница не всегда чёткая — именно для её операционализации существуют диагностические критерии DSM и МКБ.

Что такое DMDD и зачем он нужен?

DMDD (Disruptive Mood Dysregulation Disorder, разрушительное расстройство дисрегуляции настроения) — новый диагноз DSM-5 для детей 6–18 лет с хронической раздражительностью и тяжёлыми вспышками гнева. Введён в ответ на острую проблему США 1990-х — 2000-х: резкий рост диагнозов «детское биполярное расстройство» у таких детей, что вело к агрессивному назначению нормотимиков и антипсихотиков с серьёзными побочными эффектами. Лонгитюдные исследования показали, что эти дети чаще развивают униполярную депрессию, чем БАР, во взрослом возрасте. DSM-5 поместил DMDD в депрессивный раздел, чтобы отграничить от БАР. Решение спорное; критики считают, что введён «лишний» диагноз для нормальной возрастной раздражительности.

Почему DSM-5 убрал «исключение утраты»?

В DSM-IV нельзя было ставить диагноз БДР в первые два месяца после смерти близкого человека — считалось, что это нормальная горестная реакция. Аргументы против такого исключения: горе и депрессия часто пересекаются; около 25% людей в состоянии тяжёлого горя соответствуют критериям клинической депрессии; искусственное исключение лишает их своевременной помощи; депрессия после утраты ничем по ядру симптоматики не отличается от «обычной». Аргументы за сохранение исключения (Аллен Фрэнсис и др.): риск медикализации нормальной скорби. DSM-5 принял решение убрать исключение, но добавил клиническое примечание о том, что горе может «выглядеть как» депрессия и требует осторожного дифференцирования. В DSM-5-TR (2022) частично уравновешено введением диагноза «продлённой горестной реакции» в разделе 7.

Чем БДР отличается от дистимии?

В DSM-5 это два разных диагноза. БДР характеризуется одним или несколькими большими депрессивными эпизодами длительностью не менее 2 недель с тяжёлой симптоматикой и часто полной ремиссией между эпизодами. Персистирующее депрессивное расстройство (бывшая дистимия) — хроническая депрессия длительностью не менее 2 лет, обычно менее тяжёлая, но стойкая, без значимых ремиссий. Возможна «двойная депрессия» — большие депрессивные эпизоды, наслаивающиеся на хронический фон дистимии. Прогноз дистимии хуже, чем разовых эпизодов БДР: пациент проводит большую часть жизни в симптоматическом состоянии.

Что такое PMDD и чем оно отличается от ПМС?

ПМС (предменструальный синдром) — общее обозначение симптомов в лютеиновой фазе цикла; встречается у большинства женщин репродуктивного возраста, обычно лёгкой или умеренной интенсивности, не нарушающее существенно функционирование. PMDD (предменструальное дисфорическое расстройство) — тяжёлый вариант, отвечающий клиническим диагностическим критериям: выраженные аффективные симптомы (раздражительность, тревога, депрессия, лабильность настроения), существенно нарушающие функционирование, появляющиеся в лютеиновой фазе и разрешающиеся в первые дни менструации. Распространённость PMDD — около 3–8% женщин репродуктивного возраста. Требует проспективного дневника симптомов минимум за 2 цикла — ретроспективная самооценка ненадёжна и часто завышена.

Что такое «депрессивная псевдодеменция»?

Состояние, при котором тяжёлая депрессия (чаще у пожилых) клинически имитирует деменцию: выраженные нарушения памяти, внимания, исполнительных функций, замедленность мышления, дезориентация, апатия. Отличия от истинной деменции: относительно острое начало; пациент жалуется на нарушения памяти (при деменции чаще отрицает); депрессивный фон преобладает над когнитивным; нейропсихологический профиль (страдает преимущественно «извлечение», а не «хранение» информации — подсказки помогают); ответ на антидепрессанты с восстановлением когнитивных функций. Диагностически важно: пропустить депрессивную псевдодеменцию означает не лечить излечимое состояние; принять истинную деменцию за псевдодеменцию — дать ложную надежду. Дифференциация — одна из ключевых задач нейропсихологии в геронтологии.

Какова роль нейропсихолога при депрессии?

Несколько ключевых задач. Диагностическая — оценка структуры когнитивного дефицита; помощь в дифференциации БДР от БАР, тревожных расстройств, нейрокогнитивных нарушений, депрессивной псевдодеменции от истинной деменции. Прогностическая — оценка риска перехода в хроническое течение, риска рекуррентности. Терапевтическая — участие в когнитивно-поведенческой терапии, тренировке когнитивных функций при затяжных депрессиях с остаточным дефицитом. Реабилитационная — при постинсультной депрессии и других депрессиях вследствие соматических состояний. Психообразовательная — помощь пациенту в понимании того, что когнитивные нарушения при депрессии — это симптом, а не «я поглупел навсегда».

Что такое «терапевтически резистентная депрессия»?

Состояние, при котором депрессивный эпизод не отвечает на адекватные пробы как минимум двух разных антидепрессантов в адекватной дозировке и длительности. Встречается примерно у 30% пациентов с БДР. Такая депрессия требует особых терапевтических стратегий: переключение или комбинирование антидепрессантов, потенциирование (литий, тиреоидные гормоны, атипичные антипсихотики), нелекарственные методы (электросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, кетамин/эскетамин), интенсивная психотерапия. В DSM-5 как самостоятельный диагноз не кодируется — это характеристика течения. Перед постановкой важно убедиться в адекватности предыдущего лечения, отсутствии скрытой биполярности, соматических причин, коморбидных состояний.

Содержание страницы носит образовательный характер и не воспроизводит дословно диагностические критерии DSM-5/DSM-5-TR, являющиеся объектом авторских прав Американской психиатрической ассоциации. Для клинической работы используйте официальные публикации APA. Описание соотношения с МКБ-10/11 даётся в информационных целях; для точного перевода кодов используйте официальные таблицы соответствий.

Нужна нейропсихологическая или психологическая консультация?

Запишитесь на приём к специалисту центра.

? 8 (495) 414-20-63