DSM-5 · Раздел 18
Расстройства личности (Personality Disorders)
Что такое расстройство личности
В DSM-5 расстройство личности — это устойчивый, ригидный паттерн внутреннего опыта и поведения, заметно отклоняющийся от культуральных ожиданий, охватывающий многие сферы жизни (когниции, аффект, межличностные отношения, импульс-контроль) и ведущий к дистрессу или функциональным нарушениям. Концепция расстройства личности — одна из самых противоречивых в психиатрии и претерпела значительные исторические изменения.
Ключевые принципы:
- Пенетрантность. Паттерн охватывает многие сферы жизни (работа, межличностные отношения, отношение к себе), а не ограничивается одной ситуацией.
- Стабильность во времени. Паттерн стабилен и продолжителен; начало можно проследить как минимум до подросткового возраста или ранней взрослости. Для диагноза у детей и подростков (до 18 лет) черты должны быть выражены >1 года; антисоциальное РЛ ставится только с 18 лет.
- Эго-синтонность. В большинстве случаев пациент с РЛ воспринимает свои черты как часть «нормального себя» — это ключевое отличие от симптомов клинических расстройств (Axis I в старой терминологии), которые обычно эго-дистонны (воспринимаются как чуждые, нежелательные).
- Дистресс или функциональные нарушения. Чаще страдает либо сам человек, либо его окружение — нередко именно дистресс окружающих приводит пациента к клиницисту. Это создаёт диагностические сложности.
- Неисчерпывающее объяснение. Паттерн не объясняется лучше другим психическим расстройством, веществом, соматическим состоянием.
- Культуральная зависимость. Раздел особенно подвержен культуральной интерпретации — то, что считается «отклоняющимся» в одной культуре, нормативно в другой. Клиницист обязан учитывать культуральный контекст.
Общие критерии расстройства личности (DSM-5, Section II)
Перед перечислением 10 конкретных РЛ DSM-5 даёт общие критерии, применимые ко всем диагнозам раздела:
- A. Устойчивый паттерн внутреннего опыта и поведения, заметно отклоняющийся от ожиданий культуры. Проявляется в ≥2 из следующих сфер: когниции (восприятие/интерпретация себя/других/событий); аффективность (диапазон, интенсивность, лабильность, адекватность эмоциональных реакций); межличностное функционирование; импульс-контроль.
- B. Паттерн негибок и пенетрантен в широком диапазоне личных и социальных ситуаций.
- C. Паттерн ведёт к клинически значимому дистрессу или нарушению в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
- D. Паттерн стабилен и продолжителен; начало можно проследить как минимум до подросткового возраста или ранней взрослости.
- E. Не объясняется лучше как проявление или следствие другого психического расстройства.
- F. Не обусловлен прямым физиологическим эффектом вещества (например, употребления ПАВ, медикаментов) или другого медицинского состояния (например, ЧМТ).
10 конкретных РЛ DSM-5 организованы в три кластера на основе клинического сходства. Это деление сохранилось из DSM-IV. Эмпирическая обоснованность кластеров спорна (кластеры A и B нередко перекрываются), но они остаются полезной образовательной структурой.
Кластер A: «странные/эксцентричные»
Расстройства личности кластера A объединяет паттерн странного, эксцентричного, отстранённого функционирования. Этот кластер концептуально близок к шизофреническому спектру.
Параноидное РЛ
Паттерн стойкого недоверия и подозрительности к другим, при котором их мотивы интерпретируются как зловредные. Подозревает других в использовании, обмане, причинении вреда; озабочен необоснованными сомнениями в лояльности друзей; неохотно делится информацией из-за страха использования; читает скрытое значение в безобидных замечаниях; держит обиды; быстро реагирует гневом; периодические подозрения о супруге/партнёре. Должно присутствовать ≥4 из 7 признаков. Не объясняется шизофренией, бредовым расстройством или другим психотическим состоянием.
Шизоидное РЛ
Паттерн отстранённости от социальных отношений и ограниченного диапазона эмоционального выражения. Не желает и не получает удовольствия от близких отношений (включая семейные); почти всегда выбирает уединённые занятия; имеет малый интерес к сексуальным контактам; получает удовольствие от немногих активностей; нет близких друзей кроме родственников первой линии; равнодушен к похвале и критике; эмоциональная холодность, отстранённость, уплощённый аффект. Должно присутствовать ≥4 из 7 признаков.
Шизотипическое РЛ
Двойная классификация — диагноз также представлен в разделе 2 (шизофренический спектр). Один из двух диагнозов DSM-5 с двойным членством. Паттерн социальных и межличностных дефицитов с дискомфортом в близких отношениях, когнитивными или перцептивными искажениями и эксцентричным поведением. Идеи отношения; странные верования или магическое мышление; необычные перцептивные переживания; странное мышление и речь; подозрительность; неадекватный или скованный аффект; странное, эксцентричное, своеобразное поведение/внешность; отсутствие близких друзей; чрезмерная социальная тревога. Должно присутствовать ≥5 из 9 признаков.
Кластер B: «драматичные/эмоциональные/нестабильные»
Расстройства кластера B — наиболее клинически заметные, часто сопряжённые с дистрессом окружающих, импульсивными действиями, юридическими проблемами. Это кластер с наиболее высокой клинической потребностью.
Антисоциальное РЛ (ASPD)
Двойная классификация — диагноз также представлен в разделе 15 (импульс-контроль и поведение). Стойкий паттерн пренебрежения и нарушения прав других, начинающийся в детстве/подростковом возрасте и продолжающийся во взрослом. Пенетрантный паттерн ≥3 признаков: невыполнение социальных норм; обман (повторная ложь, использование псевдонимов, манипуляции); импульсивность или неспособность планировать; раздражительность и агрессивность; пренебрежение безопасностью своей и других; стойкая безответственность; отсутствие раскаяния. Обязательные условия: возраст ≥18 лет; наличие признаков кондуктивного расстройства до 15 лет — ключевая концептуальная связь между CD и ASPD. Не тождественно «психопатии» в узком смысле — психопатия (по шкале Хэра PCL-R) более узкая концепция, акцентирующая безэмоциональность и манипулятивность.
Пограничное РЛ (ПРЛ)
Самое часто диагностируемое РЛ в клинической практике. Паттерн нестабильности межличностных отношений, образа «Я» и аффектов с выраженной импульсивностью. Ядерные особенности: лихорадочные усилия избежать реального или воображаемого отказа; нестабильные интенсивные межличностные отношения с идеализацией/обесцениванием; нарушение идентичности; импульсивность в ≥2 потенциально саморазрушительных сферах (траты, секс, ПАВ, безрассудное вождение, переедание); рекуррентное суицидальное поведение/угрозы/самоповреждения; аффективная нестабильность с интенсивными эпизодическими дисфориями/раздражительностью; хроническое чувство пустоты; неуместный интенсивный гнев; стресс-индуцированные параноидные идеи или тяжёлые диссоциативные симптомы. ≥5 из 9 признаков. Высокая суицидальность: около 8–10% пациентов погибают от суицида.
Истерическое РЛ
Паттерн чрезмерной эмоциональности и стремления привлечь к себе внимание. Дискомфорт в ситуациях, где не в центре внимания; неуместно соблазнительное или провокационное поведение; быстро меняющиеся, поверхностные эмоции; использование внешности для привлечения внимания; впечатлительная, недостаточно детализированная речь; театральность, преувеличенное выражение эмоций; внушаемость; представление об отношениях как более интимных, чем они есть. ≥5 из 8 признаков. Концептуально дискуссионный диагноз; в альтернативной модели (Section III) и в МКБ-11 не сохранён.
Нарциссическое РЛ
Паттерн грандиозности (в фантазии или поведении), потребности в восхищении и недостатка эмпатии. Грандиозное чувство собственной значимости; занятость фантазиями неограниченного успеха/власти/блеска; вера в собственную «особенность»; требование чрезмерного восхищения; чувство привилегированности; межличностная эксплуатация; недостаток эмпатии; зависть к другим/убеждение в их зависти; высокомерные, надменные поведение/установки. ≥5 из 9 признаков. Современные исследования различают «грандиозный» (демонстративный) и «уязвимый» (чувствительный к критике, склонный к депрессии) подтипы — в DSM-5 это различение не формализовано, но входит в альтернативную модель.
Кластер C: «тревожные/боязливые»
Расстройства кластера C объединяет тревожно-боязливое функционирование. Концептуально близок к тревожным расстройствам.
Избегающее РЛ
Паттерн социального торможения, чувства неадекватности и гиперчувствительности к негативной оценке. Избегает работы с межличностным контактом из-за страха критики/отвержения; нежелает общения, если не уверен, что понравится; сдержанность в близких отношениях из-за страха стыда/смешения; занятость мыслями о критике/отвержении в социальных ситуациях; скованность в новых межличностных ситуациях из-за чувства неадекватности; видит себя социально некомпетентным, непривлекательным; неохотно идёт на личные риски. ≥4 из 7 признаков. Концептуально близко к генерализованному социальному тревожному расстройству; различение часто сложное.
Зависимое РЛ
Пенетрантная и чрезмерная потребность быть опекаемым, ведущая к покорному и цепляющемуся поведению и страху разлуки. Сложности с принятием повседневных решений без чрезмерных советов/убеждений других; потребность, чтобы другие брали ответственность за большие сферы жизни; сложности с несогласием из-за страха потерять поддержку; сложности с инициированием проектов из-за недостатка уверенности в суждениях; чрезмерные усилия для получения опеки; чувство дискомфорта/беспомощности при одиночестве; срочный поиск других отношений после окончания близких; занятость страхом остаться одному. ≥5 из 8 признаков.
Ананкастное (обсессивно-компульсивное) РЛ
Паттерн занятости порядком, перфекционизмом и межличностным/умственным контролем за счёт гибкости, открытости и эффективности. Занятость деталями, правилами, списками, организацией; перфекционизм, мешающий завершению задач; чрезмерная преданность работе за счёт досуга/дружбы; чрезмерная добросовестность/щепетильность относительно морали/этики; неспособность выбрасывать изношенные/бесполезные предметы; нежелание делегировать; скупое отношение к тратам на себя/других; ригидность, упрямство. ≥4 из 8 признаков. Принципиально отличается от ОКР: при ОКР симптоматика эго-дистонна, при ананкастном РЛ — эго-синтонна.
Альтернативная модель Section III (AMPD)
В Section III DSM-5 представлена альтернативная гибридная категориально-размерная модель расстройств личности (Alternative Model for Personality Disorders, AMPD). Это экспериментальный модель, которая может стать основой DSM-6. Параллельное существование двух моделей в одной классификации — уникальная для DSM ситуация.
Структура AMPD:
Критерий A: Уровень функционирования личности
Размерная оценка тяжести нарушений в двух главных сферах: самость (идентичность + саморегуляция) и межличностные отношения (эмпатия + интимность). Шкала уровней функционирования (LPFS): 0 — нет нарушения; 1 — некоторое; 2 — умеренное; 3 — тяжёлое; 4 — экстремальное. Уровень ≥2 требуется для диагноза РЛ.
Критерий B: Патологические личностные черты
Размерная оценка по 5 широким доменам черт (с 25 узкими гранями): негативная аффективность (тревога, эмоциональная лабильность); отстранённость (избегание интимности, ангедония); антагонизм (манипулятивность, обман, грандиозность); расторможенность (импульсивность, безответственность, риск); психотизм (странные верования, эксцентричность). Концептуально близко к модели «Большой пятёрки», но ориентировано на патологию.
Сохранены 6 категориальных РЛ
В AMPD сохранены только 6 из 10 РЛ Section II: антисоциальное, избегающее, пограничное, нарциссическое, ананкастное, шизотипическое. Упразднены: параноидное, шизоидное, истерическое, зависимое РЛ — из-за недостаточной эмпирической валидности и концептуальной перекрытости с другими диагнозами или трэйт-доменами.
Расстройство личности — черта-специфированное (PD-TS)
Категория для пациентов, у которых есть значимое нарушение личностного функционирования и патологические черты, но конкретный паттерн не соответствует ни одному из 6 сохранённых РЛ. Описывается через профиль трэйт-доменов. Заменяет старый «РЛ неуточнённое».
Изменения DSM-5 по сравнению с DSM-IV
| Параметр | DSM-IV (1994) | DSM-5 (2013) |
|---|---|---|
| Размещение в классификации | На Axis II в многоосевой системе | В общей структуре расстройств (многоосевая система упразднена) |
| Критерии 10 РЛ | Категориальные | Категориальные (сохранены практически без изменений) |
| Кластеры A/B/C | Сохранены | Сохранены |
| Альтернативная модель | Не было | Введена в Section III (AMPD) — гибридная категориально-размерная модель для дальнейшего изучения |
| Шизотипическое РЛ | Только в РЛ | Двойная классификация: и в РЛ, и в шизофреническом спектре |
| Антисоциальное РЛ | Только в РЛ | Двойная классификация: и в РЛ, и в разделе импульс-контроля |
| «Расстройство личности БДУ» | «PD NOS» | Заменено на «другое уточнённое / неуточнённое РЛ» |
В Section II DSM-5 концептуальные изменения минимальны — это было сознательное решение APA: радикальные изменения отложены до DSM-6. Главное нововведение DSM-5 — альтернативная модель в Section III. Многие ведущие исследователи РЛ (Видигер, Скодол, Кларк) считают AMPD более научно обоснованной, но её клиническое внедрение шло медленно.
Отличия от МКБ-10/11
| Параметр | DSM-5 | МКБ-10 (РФ) | МКБ-11 |
|---|---|---|---|
| Модель | Категориальная (Section II) + размерная альтернатива (Section III) | Категориальная — 9 РЛ в F60.x | Полностью размерная — один диагноз «расстройство личности» + 5 черт + спецификатор тяжести |
| Число РЛ | 10 в Section II | 9 в F60.x | 1 диагноз с размерным описанием |
| Уровень тяжести | Не формализован в Section II | Не формализован | Формализованы 5 уровней: пограничный паттерн / лёгкое / умеренное / тяжёлое / неуточнённое |
| Доменные черты | В Section III (5 доменов) | Нет | 5 доменов: негативная аффективность; отстранённость; диссоциальность; расторможенность; ананкастность |
| Пограничный паттерн | Полноценное ПРЛ | F60.31 эмоционально-неустойчивое РЛ — пограничный тип | Сохранён как «пограничный паттерн» в размерной модели (компромисс между категориальной и размерной моделями) |
| Антисоциальное РЛ / диссоциальность | Двойная классификация | F60.2 «диссоциальное РЛ» | Один из 5 трэйт-доменов |
Применение в нейропсихологии и связанных дисциплинах
Расстройства личности — важная область применения клинической нейропсихологии и медицинской психологии. Хотя РЛ — преимущественно психопатологические/психологические концепции, нейропсихологические аспекты значимы.
Нейробиология ПРЛ
Пограничное РЛ — одно из РЛ с наиболее изученной нейробиологией. Характерны: гиперреактивность амигдалы (на эмоциональные стимулы, особенно негативные); сниженная функциональная активность префронтальной коры (особенно вентролатеральной и дорсолатеральной) — нарушение тормозного контроля над эмоциональными реакциями; изменения в системе ОТС; нейрофизиологические маркеры эмоциональной дисрегуляции. Это даёт нейробиологическое обоснование для ДПТ-подходов с mindfulness и тренингом эмоциональной регуляции.
Нейропсихология антисоциального РЛ
ASPD ассоциировано с характерными нейропсихологическими и нейробиологическими особенностями: дефициты исполнительных функций (особенно тормозного контроля и принятия решений); нарушения распознавания страха в лицах других; сниженная амигдальная реактивность на дистресс других — нейробиологическая основа дефицита эмпатии; орбитофронтальные особенности. Эти находки наиболее выражены при психопатии (по шкале Хэра).
Шизотипическое РЛ как биомаркер
Шизотипическое РЛ имеет генетическую и нейробиологическую общность с шизофренией: повышенная распространённость у родственников; схожий когнитивный профиль (особенно нарушения внимания, рабочей памяти, исполнительных функций); нейровизуализационные находки. Это нейропсихологическая основа двойной классификации в DSM-5.
«Постфронтальные» личностные изменения
После травм, инсультов, нейродегенеративных заболеваний с поражением фронтальных долей (особенно орбитофронтальной коры) могут развиваться личностные изменения, феноменологически напоминающие отдельные РЛ — чаще всего антисоциальное, нарциссическое, ананкастное. Это не классические РЛ (где требуется ранний возраст начала), а органические личностные изменения (в DSM-5 кодируются через NCD вследствие соответствующего состояния с поведенческими симптомами; в МКБ-10 — F07 «расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции мозга»). Дифференциальная диагностика — одна из ключевых задач клинического нейропсихолога.
Психотерапия РЛ
Современные доказательные подходы. ДПТ Лайнехан — золотой стандарт при ПРЛ; интегрирует КПТ с mindfulness-практиками; снижает суицидальность, самоповреждения, использование служб экстренной помощи. Ментализационная терапия (Бейтман, Фонаги) — другой эффективный подход при ПРЛ. Схема-терапия (Янг) — эффективна при различных РЛ. Перенос-фокусированная терапия (Кернберг) — психодинамический подход. Обозримый прогноз ПРЛ: при адекватной терапии большинство пациентов с ПРЛ достигают значимого улучшения; ремиссия диагноза — реальная клиническая задача (через 10 лет — до 90% больше не удовлетворяют диагностическим критериям).
Кодирование функционального профиля
Для пациентов с РЛ продуктивно использовать МКФ: коды b1 (психические функции — b126 темперамент, b152 эмоции, b164 исполнительные); коды d (d2 общие задачи, d7 межличностные отношения, d8 главные сферы жизни). Особенно важны e коды — социальная и семейная среда как фасилитаторы или барьеры. Концептуально близко к размерной модели МКБ-11.
Частые вопросы
Что такое расстройство личности и чем оно отличается от «трудного характера»?
Что такое пограничное расстройство личности (ПРЛ)?
В чём разница между ОКР и ананкастным РЛ?
Что такое альтернативная модель Section III и зачем она?
Почему МКБ-11 отказалась от категориальных РЛ?
Можно ли поставить диагноз РЛ ребёнку?
Эффективна ли психотерапия при РЛ?
Какова роль нейропсихолога при расстройствах личности?
Связанные материалы
Запишитесь на приём к специалисту центра.
