NPS-DB · Синдром · уровень доказательности A

Кинестетическая (афферентная) апраксия

Краткое определение

Кинестетическая (афферентная) апраксия — нейропсихологический синдром нарушения произвольных движений, возникающий при поражении нижних отделов постцентральной (теменной) коры. В основе синдрома лежит распад кинестетической афферентации движения: больной утрачивает чёткие кинестетические «адреса» поз и не может воспроизвести требуемое положение руки или пальцев, заменяя их близкими по положению. Характерен «поиск позы». Движения теряют точность при сохранной силе и общей координации. Тот же кинестетический фактор в речевой сфере проявляется афферентной моторной афазией, что отражает единство фактора в праксисе и артикуляции.

Топика и нейроанатомия

Зона поражения. Нижние отделы постцентральной извилины (вторичные зоны кинестетического анализатора), нижнетеменная область, преимущественно левого полушария.

Поля Бродмана. Поля 1, 2 (соматосенсорная кора), поле 40 (нижнетеменная).

Нейронные сети. Соматосенсорно-моторная интеграция; теменно-премоторные связи.

Данные нейровизуализации. Очаг в постцентральной/нижнетеменной области.

Латерализация. Контралатеральная пораженной руке; двусторонние проявления при левостороннем поражении.

Симптоматика

Первичные симптомы:

• «Поиск позы» — невозможность сразу найти нужное положение руки/пальцев.
• Замены поз близкими по кинестетическому образу.
• Нарушение тонких дифференцированных движений пальцев.
• Затруднение воспроизведения поз по образцу (праксис позы).
• Нарушение действий с предметами при сохранной силе.

Вторичные симптомы:

• Неловкость при манипуляциях, «соскальзывание» движений.
• Вторичные затруднения письма.

Симптомы-исключения: сохранность силы и элементарной координации; отсутствие персевераций серии (отличие от кинетической апраксии).

Алгоритм синдромного разбора

1. Исключить элементарные нарушения: сила, тонус, чувствительность.
2. Праксис позы: воспроизведение поз руки и пальцев по образцу; фиксировать «поиск позы» и замены.
3. Перенос позы: воспроизведение позы с одной руки на другую (исключение зрительного контроля).
4. Действия с предметами: имитация использования инструментов.
5. Сопоставить с серийным праксисом: динамический праксис (для отграничения от кинетической апраксии).
6. Дифференциация: отграничить от кинетической (персеверации серии) и идеаторной (нарушение замысла) апраксии.
7. Топический вывод: «поиск позы» + замены при сохранной серии указывают на нижнетеменную зону.

Диагностические пробы

Дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации и реабилитация

Восстановительное обучение направлено на воссоздание кинестетической основы движения. Используется опора на сохранный зрительный канал (выполнение поз перед зеркалом, зрительный контроль положения), тактильно-кинестетические подсказки, пассивное «выставление» позы с последующим активным воспроизведением, перенос позы с сохранной руки. Применяется поэтапное усложнение от простых поз к тонким дифференцированным движениям пальцев и действиям с предметами (методики Л. С. Цветковой). Когнитивная нейрореабилитация включает программы тренировки праксиса с обратной связью. Рекомендации для окружения: давать время на нахождение позы, использовать наглядный показ. Прогноз при сосудистом генезе — частичное восстановление в первые 3–6 месяцев. Мониторинг — повторная оценка праксиса позы через 3, 6, 12 месяцев.

Соответствие МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5

• МКБ-10: R48.2 «Апраксия» + код причины (I63, I69, S06).
• МКБ-11: MB4A «Apraxia» (глава 21); этиология — пост-координацией.
• DSM-5: отдельного кода нет; в рамках НКР (перцептивно-двигательный домен).
• Сравнительный комментарий: луриевское выделение кинестетического фактора позволяет отграничить афферентную апраксию от кинетической и связать её с афферентной моторной афазией — различие, недоступное на уровне кода R48.2.

Научные публикации

1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1962.
2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973.
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2010.
4. Heilman K. M., Rothi L. J. G. Apraxia // Clinical Neuropsychology. — Oxford University Press, 1993.
5. Lezak M. D. et al. Neuropsychological Assessment. — 5th ed. — Oxford University Press, 2012.

Доказательная база

Связь кинестетической основы движения с нижнетеменной соматосенсорной корой и единство кинестетического фактора в праксисе и артикуляции — устойчивые положения луриевской нейропсихологии, согласующиеся с клинико-анатомическими данными, что обосновывает уровень A. Современные исследования теменного праксиса уточняют роль соматосенсорной интеграции; обзоры будут добавлены на Шаге 5.

Симптомы в структуре синдрома

Смежные синдромы