NPS-DB · Синдром · уровень доказательности A

Пространственная апраксия (апрактоагнозия)

Краткое определение

Пространственная апраксия (апрактоагнозия) — нейропсихологический синдром нарушения движений и действий, требующих учёта пространственных координат, возникающий при поражении зоны ТРО (теменно-затылочных отделов). В основе синдрома лежит распад пространственного фактора: больной не может правильно организовать движение в пространстве (например, повторить пространственно ориентированную позу руки, расположить предметы по схеме, выполнить действие с учётом «право-лево», «верх-низ»). Синдром тесно связан с зрительно-пространственной агнозией (гностический аспект) и конструктивной апраксией, отражая единый пространственный фактор в восприятии и действии. Часто сочетается с пространственными нарушениями письма и счёта.

Топика и нейроанатомия

Зона поражения. Зона ТРО, теменно-затылочные отделы, преимущественно правого или обоих полушарий.

Поля Бродмана. Поля 7, 39, 40, 19.

Нейронные сети. Дорсальный зрительный путь; теменные карты пространственных координат и зрительно-моторной трансформации.

Данные нейровизуализации. Очаги в теменно-затылочной области; при ЗКА — теменно-затылочная атрофия.

Латерализация. Грубые формы при правостороннем или двустороннем поражении.

Симптоматика

Первичные симптомы:

• Нарушение пространственно ориентированных движений (учёт право-лево, верх-низ).
• Затруднение воспроизведения пространственно ориентированных поз (проба Хеда).
• Нарушение конструктивных действий (сборка, расположение по схеме).
• Пространственные ошибки при действиях с предметами.
• Сопутствующие пространственные нарушения письма (зеркальность, смещения).

Вторичные симптомы:

• Дезориентация при бытовых пространственных действиях (одевание, сервировка).
• Трудности работы с инструментами, требующими пространственной точности.

Симптомы-исключения: сохранность силы и элементарной координации; сохранность серийной организации движения.

Алгоритм синдромного разбора

1. Исключить элементарные нарушения и игнорирование: сила, чувствительность, гемиигнорирование.
2. Пространственный праксис (проба Хеда): воспроизведение пространственно ориентированных поз руки.
3. Конструктивная проба: копирование пространственных фигур, кубики Коса.
4. Действия по пространственной схеме: расположение предметов согласно образцу/инструкции.
5. Оценить сопутствующие нарушения: письмо (пространственные ошибки), счёт.
6. Дифференциация: отграничить от кинестетической апраксии (поиск позы вне пространственного контекста) и от чисто гностической пространственной агнозии.
7. Топический вывод: пространственные ошибки в праксисе при сохранной серии и силе указывают на зону ТРО.

Диагностические пробы

Дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации и реабилитация

Восстановительное обучение направлено на воссоздание пространственной организации действий. Используются внешние координатные опоры (схемы, сетки, метки «лево/право», «верх/низ»), вербализация пространственных отношений в ходе действия, поэтапное конструирование по образцу с переходом от наглядного к умственному плану, тренировка пространственного праксиса (проба Хеда как упражнение). При сопутствующем гемиигнорировании применяют активацию левого полупространства (методики Л. С. Цветковой, А. В. Семенович). Когнитивная нейрореабилитация включает программы пространственного праксиса и зрительно-моторной координации. Рекомендации для окружения: постоянство расположения предметов, пространственные подсказки, маркировка. Прогноз при сосудистом генезе — частичное восстановление в первые 3–6 месяцев; при ЗКА — прогрессирование. Мониторинг — повторная оценка пространственного праксиса через 3, 6, 12 месяцев.

Соответствие МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5

• МКБ-10: R48.2 «Апраксия» + код причины (I63, I69, S06).
• МКБ-11: MB4A «Apraxia» (глава 21); этиология — пост-координацией.
• DSM-5: отдельного кода нет; в рамках НКР (перцептивно-двигательный домен).
• Сравнительный комментарий: луриевское понятие пространственного фактора объединяет пространственную апраксию, апрактоагнозию и зрительно-пространственную агнозию в единый синдромокомплекс зоны ТРО.

Научные публикации

1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1962.
2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973.
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2010.
4. Heilman K. M., Rothi L. J. G. Apraxia // Clinical Neuropsychology. — Oxford University Press, 1993.
5. Lezak M. D. et al. Neuropsychological Assessment. — 5th ed. — Oxford University Press, 2012.

Доказательная база

Связь пространственного праксиса с теменными отделами и единство пространственного фактора в гнозисе и праксисе устойчиво описаны в нейропсихологии и подтверждены клинико-анатомическими данными, что обосновывает уровень A. Современные исследования зрительно-моторной трансформации в теменной коре уточняют механизмы синдрома; обзоры будут добавлены на Шаге 5.

Симптомы в структуре синдрома

Смежные синдромы