NPS-DB · Синдром · уровень доказательности A

Симультанная агнозия (синдром Балинта)

Краткое определение

Симультанная агнозия — нейропсихологический синдром нарушения одновременного восприятия нескольких объектов или зрительной сцены как целого при сохранной способности узнавать отдельный изолированный предмет. Больной «видит» лишь один объект (или его фрагмент) за раз, не может объединить элементы в целостную картину. Синдром связан с поражением двусторонних теменно-затылочных отделов (зона ТРО). В составе синдрома Балинта симультанная агнозия сочетается с оптической атаксией (нарушением зрительно-управляемого дотягивания) и окуломоторной апраксией (нарушением произвольного перевода взора), образуя характерную триаду, часто наблюдаемую при задней корковой атрофии и двусторонних водораздельных инфарктах.

Топика и нейроанатомия

Зона поражения. Двусторонние теменно-затылочные отделы; верхнетеменные и затылочно-теменные области (зона ТРО).

Поля Бродмана. Поля 7, 19, 39.

Нейронные сети. Дорсальный зрительный путь («где/как-путь»); теменные механизмы пространственного внимания.

Данные нейровизуализации. Двусторонние теменно-затылочные очаги; при задней корковой атрофии — симметричная теменно-затылочная атрофия на МРТ.

Латерализация. Двусторонний синдром.

Симптоматика

Первичные симптомы:

• Невозможность одновременного восприятия нескольких объектов (сужение до одного).
• Нарушение восприятия сюжетной сцены как целого (фрагментарность).
• Сохранность узнавания изолированного предмета.
• Оптическая атаксия (в составе синдрома Балинта) — промахи при дотягивании под зрительным контролем.
• Окуломоторная апраксия (в составе синдрома Балинта) — трудности произвольного перевода взора к цели.

Вторичные симптомы:

• Трудности чтения (не охватывает слово/строку целиком).
• Дезориентация в сложной зрительной среде.

Симптомы-исключения: сохранность остроты зрения; сохранность узнавания одиночного предмета (отличие от грубой предметной агнозии).

Алгоритм синдромного разбора

1. Исключить первичные сенсорные нарушения: острота и поля зрения.
2. Восприятие сцены: описание сюжетной картинки (фрагментарность vs целостность).
3. Подсчёт объектов: одновременное предъявление нескольких объектов/точек (тест на симультанность).
4. Узнавание одиночного предмета: подтвердить сохранность (отличие от предметной агнозии).
5. Проба на оптическую атаксию: дотягивание до зрительной цели под контролем зрения.
6. Проба на окуломоторную апраксию: произвольный перевод взора к указанной цели.
7. Топический вывод: триада (симультанагнозия + оптическая атаксия + окуломоторная апраксия) указывает на двустороннее теменно-затылочное поражение; уточнить этиологию (ЗКА vs инфаркты).

Диагностические пробы

Дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации и реабилитация

Реабилитация направлена на расширение объёма одновременно воспринимаемого и тренировку зрительного сканирования. Используются упражнения на постепенное увеличение числа одновременно предъявляемых объектов, обучение систематическому обзору сцены (стратегии сканирования слева направо, «по якорям»), вербальное опосредование описания картины по частям с последующей интеграцией. При оптической атаксии и окуломоторной апраксии применяют тренинг зрительно-моторной координации и произвольного перевода взора. Когнитивная нейрореабилитация включает компьютеризированные программы зрительного поиска и внимания. Рекомендации для окружения: упрощать зрительную среду, предъявлять информацию по одному элементу, увеличивать межобъектные интервалы. Прогноз при сосудистом генезе — частичное восстановление в первые месяцы; при задней корковой атрофии — прогрессирование. Мониторинг — повторная оценка через 3, 6, 12 месяцев.

Соответствие МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5

• МКБ-10: R48.1 (ВОЗ/РФ); ICD-10-CM — R48.3 (включает симультанагнозию, синдром Балинта). Дополняется кодом причины (I63, G30/G31, S06).
• МКБ-11: категория MB4B.1 (Agnosia); триада Балинта — описательно, этиология — пост-координацией.
• DSM-5: отдельного кода нет; при ЗКА — НКР с перцептивно-двигательным доменом.
• Сравнительный комментарий: луриевское понятие нарушения симультанного синтеза точно описывает ядро синдрома; в МКБ/DSM синдром Балинта не имеет отдельной рубрики.

Научные публикации

1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1962.
2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973.
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2010.
4. Farah M. J. Visual Agnosia. — 2nd ed. — Cambridge, MA: MIT Press, 2004.
5. Lezak M. D. et al. Neuropsychological Assessment. — 5th ed. — Oxford University Press, 2012.

Доказательная база

Синдром Балинта (триада симультанагнозии, оптической атаксии и окуломоторной апраксии) и его связь с двусторонним теменно-затылочным поражением устойчиво описаны в клинической литературе и подтверждены при задней корковой атрофии нейровизуализационно, что обосновывает уровень A. Современные исследования ЗКА уточняют нейродегенеративную природу части случаев; обзоры будут добавлены на Шаге 5.

Симптомы в структуре синдрома

Смежные синдромы