NPS-DB · Синдром · уровень доказательности A

Зрительно-пространственная агнозия (оптико-пространственная)

Краткое определение

Зрительно-пространственная (оптико-пространственная) агнозия — нейропсихологический синдром нарушения восприятия и анализа пространственных отношений при сохранности узнавания отдельных объектов. Возникает при поражении зоны ТРО (теменно-височно-затылочной), преимущественно правого полушария. Больной затрудняется в определении взаимного расположения объектов, право-левой ориентировке, восприятии координат и сложных пространственных конфигураций, в работе с картой, часами, схемами. В основе лежит распад фактора симультанного пространственного синтеза. Синдром тесно связан с конструктивной апраксией и пространственной апраксией, отражающими тот же пространственный фактор в действии.

Топика и нейроанатомия

Зона поражения. Зона ТРО (теменно-височно-затылочная), верхнетеменные и затылочно-теменные отделы, преимущественно правого полушария.

Поля Бродмана. Поля 7, 19, 39, 40.

Нейронные сети. Дорсальный зрительный путь; теменные механизмы пространственных координат и внимания.

Данные нейровизуализации. Очаги в теменно-затылочной области правого полушария; при ЗКА — теменно-затылочная атрофия.

Латерализация. Преимущественно правополушарный синдром; левополушарные поражения зоны ТРО дают семантико-пространственные нарушения и синдром Герстманна.

Симптоматика

Первичные симптомы:

• Нарушение восприятия пространственных отношений между объектами.
• Затруднение право-левой ориентировки и определения координат.
• Трудности работы с часами, картой, планом, схемами.
• Нарушение восприятия сложных пространственных конфигураций.
• Сопутствующая конструктивная несостоятельность (копирование пространственных фигур).

Вторичные симптомы:

• Гемипространственное игнорирование (при правополушарном поражении).
• Дезориентация в знакомом пространстве (топографическая дезориентация).

Симптомы-исключения: сохранность остроты зрения; сохранность узнавания изолированных предметов.

Алгоритм синдромного разбора

1. Исключить первичные сенсорные нарушения и игнорирование: поля зрения, тест на гемиигнорирование.
2. Пространственные отношения: расположение объектов «выше/ниже/слева/справа», копирование пространственных схем.
3. Право-левая ориентировка: на себе и на изображении (проба Хеда).
4. Часы и координаты: рисование и «чтение» часов, ориентировка по карте/плану.
5. Конструктивная проба: копирование фигуры Рея, кубики Коса.
6. Дифференциация: отграничить от симультанной агнозии (нарушение симультанности) и от гемиигнорирования (одностороннее невнимание).
7. Топический вывод: паттерн (нарушение пространственных отношений при сохранном предметном гнозисе) указывает на правую зону ТРО.

Диагностические пробы

Дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации и реабилитация

Восстановительное обучение направлено на воссоздание пространственного анализа и синтеза. Используются упражнения на определение и вербализацию пространственных отношений, работа с внешними координатными опорами (схемы, сетки, метки «лево/право»), поэтапное конструирование по образцу с переходом от наглядного к умственному плану, тренировка ориентировки на себе и в пространстве (методики Л. С. Цветковой, А. В. Семенович). При сопутствующем гемиигнорировании применяют техники активации левого полупространства. Когнитивная нейрореабилитация включает компьютеризированные программы пространственного восприятия и зрительно-моторной координации. Рекомендации для окружения: маркировка пространства, постоянство расположения предметов, словесные пространственные подсказки. Прогноз при сосудистом генезе — частичное восстановление в первые 3–6 месяцев; при ЗКА — прогрессирование. Мониторинг — повторная оценка через 3, 6, 12 месяцев.

Соответствие МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5

• МКБ-10: R48.1 (ВОЗ/РФ); дополняется кодом причины (I63, I69, S06, G31).
• МКБ-11: пространственные перцептивные нарушения кодируются в разделе перцептивных расстройств (семейство MB4B.1) описательно; гемиигнорирование — отдельная категория.
• DSM-5: отдельного кода нет; в рамках НКР (перцептивно-двигательный домен).
• Сравнительный комментарий: луриевское понятие пространственного фактора объединяет зрительно-пространственную агнозию, конструктивную и пространственную апраксии в единый синдромокомплекс зоны ТРО — связь, не отражаемая разрозненными кодами МКБ.

Научные публикации

1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1962.
2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973.
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2010.
4. Warrington E. K., James M. The Visual Object and Space Perception Battery. — Thames Valley Test Company, 1991.
5. Lezak M. D. et al. Neuropsychological Assessment. — 5th ed. — Oxford University Press, 2012.

Доказательная база

Связь пространственных нарушений с теменными отделами (преимущественно правого полушария) и единство пространственного фактора в гнозисе и праксисе — устойчивые положения нейропсихологии, подтверждённые клинико-анатомическими и нейровизуализационными данными, что обосновывает уровень A. Современные исследования уточняют роль дорсального пути и теменных карт пространства; обзоры будут добавлены на Шаге 5.

Симптомы в структуре синдрома

Смежные синдромы