NPS-DB · Синдром · уровень доказательности A

Зрительно-предметная агнозия

Краткое определение

Зрительно-предметная агнозия — нейропсихологический синдром нарушения узнавания предметов при сохранности остроты зрения, полей зрения и элементарных зрительных функций. Возникает вследствие поражения вторичных зрительных зон коры затылочных долей (поля Бродмана 18, 19, 37) и проявляется неспособностью идентифицировать предмет по его зрительному образу при сохранности его распознавания через другие сенсорные каналы (например, на ощупь). В основе синдрома лежит распад синтеза отдельных зрительных признаков в целостный образ объекта. Синдром описан в классических работах А. Р. Лурии и является одной из базовых форм гностических расстройств в нейропсихологии.

Топика и нейроанатомия

Зона поражения. Вторичные зрительные зоны коры затылочных долей; затылочно-теменная и затылочно-височная области.

Поля Бродмана. Поля 18, 19 (вторичная зрительная кора — синтез признаков), поле 37 (височно-затылочная интеграция).

Нейронные сети. Вентральный зрительный путь («что-путь» по Ungerleider & Mishkin), отвечающий за идентификацию объектов.

Данные нейровизуализации. Очаги в затылочно-височных отделах; при задней корковой атрофии — атрофия теменно-затылочных зон на МРТ.

Латерализация. Грубая предметная агнозия чаще при двустороннем поражении; правополушарное преобладание для зрительно-пространственных аспектов.

Симптоматика

Первичные симптомы:

• Нарушение узнавания реальных предметов и их изображений.
• Затруднение узнавания контурных, схематических, перечёркнутых изображений (проба Поппельрейтера).
• Перцептивные ошибки (по форме, фрагментам) при сохранной остроте зрения.
• Сохранность узнавания через другие модальности (на ощупь, по звуку).
• Сохранность копирования при затруднении опознания (при апперцептивной форме — нарушено и копирование).

Вторичные симптомы:

• Вторичные трудности называния зрительно предъявляемого.
• Компенсаторная опора на отдельные детали и контекст.

Симптомы-исключения: сохранность остроты и полей зрения; сохранность интеллекта и речи; узнавание предмета через другие сенсорные каналы.

Алгоритм синдромного разбора

1. Исключить первичные сенсорные нарушения: острота зрения, поля зрения (периметрия), контрастная чувствительность.
2. Предъявить реальные предметы: называние предметов разных категорий; фиксировать ошибки.
3. Предъявить изображения: фотографии, контурные, схематические, перечёркнутые фигуры; оценить различие успешности.
4. Проба на тактильное узнавание: те же предметы на ощупь (сохранность подтверждает гностическую природу).
5. Копирование и рисование: срисовывание (перцептивный синтез) и рисунок по памяти (образ-представление).
6. Анализ ошибок: перцептивные (форма) vs семантические (категория) vs конфабуляции.
7. Топический вывод: на основе паттерна ошибок и неврологических данных локализовать поражение; различить одно- и двустороннее.

Диагностические пробы

Дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации и реабилитация

Нейропсихологическая реабилитация направлена на восстановление зрительного синтеза и формирование компенсаторных стратегий. Используются зрительные тренинги (последовательное выделение и интеграция признаков, опознание по нарастающей детализации), опора на сохранные каналы (тактильный, контекстный), категориальная классификация предметов. Применяются методы вербализации признаков и активного «достраивания» образа. Когнитивная нейрореабилитация включает компьютеризированные программы зрительного восприятия (RehaCom — модуль зрительного восприятия, CogPack). Рекомендации для окружения: маркировка и упорядочивание предметов, повышение контрастности, подписи к фотографиям, структурирование пространства. Прогноз при сосудистом поражении — частичное восстановление в первые 3–6 месяцев; при нейродегенерации (задняя корковая атрофия) — прогрессирование. Мониторинг — повторное нейропсихологическое обследование через 3, 6, 12 месяцев.

Соответствие МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5

• МКБ-10: R48.1 «Агнозия» (ВОЗ/РФ); ICD-10-CM — R48.3. Дополняется кодом причины (I63, I69, S06, G30/G31).
• МКБ-11: MB4B.1 «Visual object agnosia» (глава 21); этиология — пост-координацией.
• DSM-5: отдельного кода нет; в рамках НКР при деменции.
• Сравнительный комментарий: изолированная агнозия не выделяется в самостоятельную рубрику ни в одной из систем; луриевский подход раскрывает её как нарушение фактора зрительного синтеза с точной топикой полей 18/19/37.

Научные публикации

1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1962.
2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973.
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2010.
4. Farah M. J. Visual Agnosia. — 2nd ed. — Cambridge, MA: MIT Press, 2004.
5. Warrington E. K., James M. The Visual Object and Space Perception Battery. — Thames Valley Test Company, 1991.
6. Lezak M. D. et al. Neuropsychological Assessment. — 5th ed. — Oxford University Press, 2012.

Доказательная база

Описание зрительно-предметной агнозии и её деление на апперцептивную и ассоциативную формы устойчиво воспроизводятся в клинической и когнитивной нейропсихологии (Farah; Warrington), подтверждены нейровизуализацией вентрального зрительного пути, что обосновывает уровень A. Современные исследования при задней корковой атрофии уточняют связь синдрома с теменно-затылочной нейродегенерацией. Систематические обзоры будут добавлены на Шаге 5.

Симптомы в структуре синдрома

Смежные синдромы