NPS-DB · Синдром · уровень доказательности A

Конструктивная апраксия

Краткое определение

Конструктивная апраксия — нейропсихологический синдром нарушения способности к пространственному построению целого из частей при сохранности элементарных движений и силы. Больной не может правильно скопировать или нарисовать объект, собрать конструкцию из элементов, расположить детали с учётом их пространственных отношений. Синдром возникает при поражении зоны ТРО (теменно-затылочных отделов) и отражает распад пространственного фактора. Паттерн ошибок различается по латерализации: при правополушарном поражении — грубое нарушение пространственной организации, фрагментарность, левостороннее игнорирование; при левополушарном — упрощение, потеря деталей. Конструктивная несостоятельность является частым ранним маркером болезни Альцгеймера.

Топика и нейроанатомия

Зона поражения. Зона ТРО, теменная и теменно-затылочная кора, чаще правого, но также левого полушария.

Поля Бродмана. Поля 7, 39, 40, 19.

Нейронные сети. Дорсальный зрительный путь; теменные механизмы зрительно-пространственного и зрительно-моторного синтеза.

Данные нейровизуализации. Очаги в теменно-затылочной области; при болезни Альцгеймера — теменная атрофия и гипометаболизм.

Латерализация. Грубее при правополушарном поражении; разный качественный паттерн ошибок при право- и левостороннем.

Симптоматика

Первичные симптомы:

• Нарушение копирования геометрических фигур и рисунков.
• Невозможность собрать конструкцию из элементов (кубики, палочки).
• Пространственные ошибки в расположении деталей.
• Фрагментарность и дезорганизация рисунка (особенно справа).
• Утрата трёхмерности и перспективы в рисунке.

Вторичные симптомы:

• Левостороннее игнорирование элементов конструкции (при правополушарном поражении).
• Упрощение и потеря деталей (при левополушарном поражении).

Симптомы-исключения: сохранность силы и элементарной координации; сохранность узнавания самого объекта.

Алгоритм синдромного разбора

1. Исключить элементарные нарушения и игнорирование: сила, чувствительность, гемиигнорирование.
2. Копирование фигур: простые и сложные геометрические фигуры, фигура Рея.
3. Конструирование: кубики Коса, складывание фигур из палочек/элементов.
4. Рисунок по образцу и по памяти: дом, куб, часы; анализ пространственной организации.
5. Анализ паттерна ошибок: фрагментарность/игнорирование (правое полушарие) vs упрощение (левое).
6. Дифференциация: отграничить от пространственной апраксии (более широкий пространственный праксис) и зрительно-пространственной агнозии (гностический дефект).
7. Топический вывод: конструктивная несостоятельность при сохранной силе указывает на зону ТРО; уточнить латерализацию и этиологию.

Диагностические пробы

Дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации и реабилитация

Восстановительное обучение направлено на воссоздание пространственного синтеза в конструктивной деятельности. Используются поэтапное конструирование с опорой на образец и расчленение конструкции на элементы, вербализация пространственных отношений деталей, внешние координатные опоры (сетки, нумерация элементов, контурные шаблоны), постепенное усложнение от простых фигур к сложным с переходом от наглядного к умственному плану (методики Л. С. Цветковой). При сопутствующем игнорировании активируют левое полупространство. Когнитивная нейрореабилитация включает программы конструктивного праксиса и зрительно-моторной координации. Рекомендации для окружения: пошаговая помощь в бытовых конструктивных задачах, наглядные опоры. Прогноз при сосудистом генезе — частичное восстановление в первые 3–6 месяцев; при болезни Альцгеймера — прогрессирование. Мониторинг — повторная оценка копирования и конструирования через 3, 6, 12 месяцев.

Соответствие МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5

• МКБ-10: R48.2 «Апраксия» + код причины (I63, I69, G30 при болезни Альцгеймера).
• МКБ-11: MB4A «Apraxia» (constructional); этиология — пост-координацией.
• DSM-5: отдельного кода нет; конструктивная несостоятельность входит в оценку перцептивно-двигательного домена НКР.
• Сравнительный комментарий: конструктивная апраксия — узловой синдром на стыке гнозиса и праксиса; луриевский подход объясняет её через единый пространственный фактор зоны ТРО, что связывает её с пространственной апраксией и зрительно-пространственной агнозией.

Научные публикации

1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1962.
2. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973.
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2010.
4. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-во МГУ, 1985.
5. Lezak M. D. et al. Neuropsychological Assessment. — 5th ed. — Oxford University Press, 2012.

Доказательная база

Конструктивная апраксия — широко изученный синдром; её связь с теменной корой, различие паттернов ошибок по полушариям и ценность как раннего маркера болезни Альцгеймера подтверждены клиническими и нейровизуализационными исследованиями, что обосновывает уровень A. Тесты копирования и конструирования (RCFT, Block Design, CDT) валидированы и широко применяются. Современные обзоры по конструктивному праксису при нейродегенерации будут добавлены на Шаге 5.

Симптомы в структуре синдрома

Смежные синдромы